Tudo o que você precisa saber sobre a fusão CVS-Aetna

Sumário executivo

Introdução

Doces, cosméticos… e cuidados médicos? Em um acordo avaliado em colossais US$ 69 bilhões, sua parada favorita, a CVS Health Corp., planeja comprar a Aetna, Inc. Com mais de 33 vezes o lucro líquido, a Aetna “não está vendendo exatamente em um momento de fraqueza”. E, como a oferta é majoritariamente em dinheiro, vai sobrecarregar o balanço da CVS. Se o acordo for aprovado, no entanto, fundirá a maior rede de farmácias do país com uma grande seguradora de saúde, representando um dos maiores negócios de saúde de todos os tempos e o maior negócio em 2017. A parceria capitalizará os 1.100 custo MinuteClinics, que em breve expandirá seus tratamentos de baixo nível.

As notícias do acordo não foram inesperadas; O presidente-executivo da CVS, Larry Merlo, chamou o acordo de “evolução natural” das duas empresas, uma vez que são “parceiras próximas” há vários anos, desde que a CVS se tornou um PBM para os 22 milhões de membros da Aetna. Ele segue os passos das propostas de fusões horizontais entre concorrentes do setor – seguradoras Aetna e Humana, Cigna e Anthem – que levantaram preocupações antitruste e foram bloqueadas por um tribunal federal. No entanto, o empreendimento CVS-Aetna seria uma fusão vertical entre empresas que fazem coisas diferentes dentro do mesmo setor e, portanto, é mais provável de ser aprovado. Muitos veem a mudança como evidência de um cenário de saúde em transformação, devido ao aumento da consolidação do setor e à incerteza política sobre o futuro dos programas nacionais de saúde.

Este artigo detalha tudo o que você precisa saber sobre o negócio; vamos informá-lo sobre as motivações por trás da fusão, potenciais efeitos de mercado e questões pendentes.

Uma estratégia defensiva: motivações por trás da fusão Aetna-CVS

Cortando custos operacionais e expandindo serviços em um ambiente industrial incerto

Em meio à incerteza sobre o Affordable Care Act e potenciais reduções para programas governamentais como o Medicare, as empresas de saúde estão agora reexaminando seus planos de negócios e parceiros. Aetna e CVS não são diferentes, pois buscam reduzir custos operacionais e estabelecer uma vantagem competitiva nesse cenário.

Corte de custos

De acordo com o CEO da CVS, Larry Merlo, espera-se que a fusão produza US$ 750 milhões em economia de custos. Isso ocorre, em parte, porque o cenário das drogas envolve muitos intermediários. Os cinco principais players incluem: fabricantes de medicamentos, atacadistas, farmácias, seguradoras e gerentes de benefícios farmacêuticos (PBMs). Os PBMs atuam como intermediários entre fabricantes e seguradoras, geralmente trabalhando para empregadores e planos de saúde para selecionar quais medicamentos são cobertos e negociar descontos. O sistema envolve uma rede complexa de pagamentos e descontos, mas, em última análise, o acordo colocaria uma farmácia, seguradora e PBM sob o mesmo teto. Simplificando, o benefício óbvio é que manteria grande parte do dinheiro mudando de mãos sob a mesma empresa-mãe. O processo da fabricação ao consumidor é ilustrado abaixo.

Se o acordo for finalizado, a CVS controlará cada etapa, exceto a P&D real de medicamentos e o atacadista de medicamentos, que envia medicamentos para farmácias e hospitais. O especialista em finanças da Toptal, Sebastian Fainbraun, comenta: “A CVS com seu MinuteClinic oferece uma alternativa barata para remédios rápidos, bem como um processo de prescrição simplificado – trata-se de economia de custos, então a Amazon não está relaxada por enquanto. Ainda mais, a CVS também pode entrar no negócio de entregas. Ter um dono de companhia de seguros é fundamental.”

Serviços expandidos por meio de clínicas comunitárias como vantagem competitiva

O acordo ajudaria a alavancar as 9.700 lojas físicas da CVS para melhorar o acesso aos cuidados preventivos e minimizar as dispendiosas visitas ao pronto-socorro para os membros da Aetna. Atualmente, a CVS opera 1.100 MinuteClinics que oferecem serviços básicos como vacinas contra gripe e exames físicos. Esses serviços, combinados com os dados dos prontuários médicos da Aetna, ofereceriam aos consumidores determinados serviços preventivos gratuitamente e disponibilizariam determinados medicamentos nas farmácias CVS. Assim, as MinuteClinics se tornariam locais-chave onde os clientes da Aetna e os clientes de rivais podem receber atendimento de baixo nível. O objetivo é ajudar as pessoas a economizar indo a uma loja de varejo para tratar sintomas menores ou monitorar sua saúde, transformando a forma como os cuidados são prestados.

Ao focar no cuidado preventivo e minimizar os serviços hospitalares, que geram pelo menos 70% do custo médico, o custo total do atendimento pode ser minimizado e diferenciado no mercado. A CVS também planeja eventualmente fornecer atendimento nas casas dos clientes como um método de economizar dólares pagos pelos clientes, empregadores e indivíduos da Aetna cobertos pelo Medicare e Medicaid.

Com relação à pegada, a CVS opera atualmente 10.000 drogarias em todo o país, que estão a 8 km de 71% da população do país. Para efeito de comparação, apenas 34% dos lares americanos estão a menos de 8 km de uma loja Whole Foods de propriedade da Amazon.

Ainda assim, insistem os céticos, essa estratégia pode não ser bem-sucedida na execução. Os obstáculos incluem investimentos monetários e de tempo significativos para transformar as farmácias em um ambiente médico confiável. Suas habilidades “serão prejudicadas por uma pesada carga de dívida, uma enorme curva de aprendizado e um processo de integração complicado”. Outros desconfiam se o atendimento será desarticulado e de qualidade inferior. Como Greg Burke, do United Hospital Fund, coloca: “Provavelmente seria perturbador para as pessoas comprar meias ter alguém com a cabeça sangrando para levar pontos”. E, como os críticos apontam, ao comparar o total de clínicas CVS com aquelas com MinuteClinics, o quadro parece menos róseo (ver Gráfico 1).

De acordo com o especialista em finanças da Toptal Sebastian Fainbraun, “o acordo será mais transformador para a Aetna, pois proporcionará melhores preços para os medicamentos, um canal direto para atendimento rápido e outro ponto de contato com o consumidor. Para a CVS, é uma tábua de salvação porque Walgreens, Walmart e Amazon vão almoçar.” Em 2016, três quartos das vendas no varejo da CVS (totalizando US$ 81 bilhões em receita), incluindo lojas, sites de farmácias on-line e operações de farmácias de longo prazo, foram provenientes da venda de medicamentos prescritos. E o negócio de benefícios farmacêuticos vem crescendo a um ritmo mais rápido do que o negócio de varejo, saltando 20% em 2016 em comparação com 13% para operações de varejo.

Apesar das ameaças da Amazon, a verdadeira corrida é contra UnitedHealth

Todo mundo discute a Amazon como um divisor de águas – e com razão. A Amazon estabeleceu domínio e eliminou empresas tradicionais em publicações, eletrônicos de consumo, serviços em nuvem e, mais recentemente, alimentos, com a aquisição da Whole Foods. No início deste ano, a Amazon indicou que estava considerando entrar na indústria farmacêutica, que enviou estoques de intermediários farmacêuticos para o sul. A Amazon obteve licenças que permitem vender drogas, entre outros itens, em 12 estados. É possível que eles tenham sido protegidos para permitir a venda de dispositivos médicos. No entanto, os analistas suspeitam que possa ter ambições maiores, fazendo com que a CVS e a Aetna unam forças e estabeleçam sua posição para combater um concorrente implacável.

Embora a Amazon possa afetar qualquer parte da cadeia de suprimentos farmacêutica, Ana Gupte, analista da Leerink Partners, acredita que é mais ameaçador para redes de farmácias de varejo como Walgreens, CVS e Walmart. Isso ocorre porque a Amazon está preparada para adquirir clientes que pagam em dinheiro e pedidos por correspondência e, eventualmente, passar para o gerente de benefícios de farmácia e o negócio de farmácias de varejo.

Ainda assim, há céticos quanto à capacidade da Amazon de dominar o espaço. Afinal, o negócio de drogas é altamente regulamentado e não particularmente transparente. De fato, a Amazon teve dificuldade em superar as barreiras à entrada em outros mercados altamente regulamentados, como a distribuição de álcool. O especialista em finanças da Toptal, William Plumer, concorda, pois “a assistência médica é um espaço complicado e não tão simples quanto utilizar a plataforma 'apontar e clicar' do comércio eletrônico para compras de assistência médica”. Plumer acrescenta: “independentemente de a Amazon ganhar ou até mesmo participar da cadeia de suprimentos de Rx, sua entrada potencial serve como ‘fluido mais leve’ muito necessário para desencadear a transparência e a mudança necessárias no mundo relativamente secreto da cadeia de suprimentos de Rx e preços de medicamentos”.

No entanto, em meio ao barulho que geralmente envolve a discussão sobre a Amazon, a verdadeira ameaça pode ser da gigante da saúde UnitedHealth. A UnitedHealth é a maior seguradora de saúde do país, com mais de 45 milhões de membros nos EUA. A UnitedHealth vem perseguindo há muito tempo uma estratégia em que se expande para dispensação de medicamentos e tratamento de pacientes. Em 2007, a UnitedHealth se fundiu com a CatamaranRx, então a quarta maior gestora de benefícios farmacêuticos (PBM), em seu OptumRx PBM. A UnitedHealth deve atingir US$ 200 bilhões em receita este ano. Possui mais de 400 centros cirúrgicos e clínicas de atendimento de urgência, administra consultórios médicos para 22.000 médicos em todo o país e a OptumRx atende mais de 100 milhões de prescrições por mês.

A Fitch Ratings ecoou esse sentimento em um relatório recente: “Uma combinação de CVS e Aetna… tornaria a empresa mais semelhante ao maior concorrente da Aetna no setor de seguros de saúde, a UnitedHealth”.

Efeitos de mercado potenciais do negócio

Cuidadores tradicionais sob pressão

Não é nenhum segredo que os negócios hospitalares estão começando a se tornar comoditizados e os participantes não tradicionais estão introduzindo novas opções. Isso se reflete no número de negócios de financiamento de risco relacionados à saúde, que cresceu 200% entre 2010 e 2014. Processos novos e redesenhados geralmente se concentram em levar atendimento ao paciente, o que é atraente quando comparado a sistemas hospitalares desatualizados que sujeitam os pacientes a longos telefone espera e estacionamentos lotados.

Portanto, em uma tentativa de reduzir os prêmios, a Aetna e a CVS visam agilizar o financiamento, a entrega e o atendimento – para acompanhar a hospitalização. A CVS e a Aetna querem que os pacientes recebam atendimento conveniente e em tempo hábil (cuidado baseado em valor), em contraste com o atual sistema de taxa por serviço, que incentiva o tratamento por volume e alimenta os custos de saúde disparados. Sem surpresa, isso será um golpe para hospitais como Tenet Healthcare, HCA Holdings e Community Health Systems.

Até mesmo Charlie Martin, notório investidor em saúde, acredita que os hospitais estão condenados se não repensarem seu modelo: “Metade dos negócios que estão lá vão desaparecer… Isso vai ser uma derrota como nunca vimos antes. ”

Aumento da atividade de fusão

Três dias após o anúncio da Aetna e da CVS, a UnitedHealth comprou o DaVita Medical Group), adquirindo suas clínicas de 300 médicos em todo o país, por US$ 4,9 bilhões. Isso expandirá a unidade Optum da UnitedHealth, que já inclui 30.000 médicos em sua rede. Na verdade, a UnitedHealth gastou US$ 14 bilhões em negócios somente em 2017, adquirindo ativos e estabelecendo sua vantagem. No entanto, sua estratégia tem sido fazer aquisições de tamanho razoável; seu maior negócio foi a compra da PBM Catamaran Corp por US$ 13 bilhões em 2015. Esse número não é insignificante, mas empalidece em comparação com a fusão CVS-Aetna. De acordo com o professor Craig Garthwaite, da Kellogg School of Management, é interessante que sejam as seguradoras integrando a prestação de cuidados em suas operações, em contraste com grandes sistemas de saúde como o Kaiser Permanente, que direciona os membros para seus hospitais e médicos.

A diversificação constante é uma estratégia bem-sucedida para a UnitedHealth – em agosto de 2017, seu modelo diversificado estava se mostrando mais resiliente do que seus concorrentes (veja o gráfico abaixo).

Conforme observado anteriormente, a UnitedHealth é há muito tempo líder em termos de aquisições estratégicas. No entanto, o acordo CVS-Aetna pode causar um efeito cascata na indústria. Se for bem-sucedida, a fusão deixará a Express Scripts como o único grande PBM restante não vinculado a uma seguradora. Muitos especulam que mais negócios intersetoriais são esperados, em parte porque o ambiente atual está cada vez mais consolidando funções – seja vendo médicos, cirurgias ou prescrições.

Não está claro como isso afetará a escolha e os custos do consumidor

Alguns especialistas acreditam que a CVS e a Aetna proporcionarão maior comodidade aos consumidores. Um desses crentes é Gerald Kominski, diretor do UCLA Center for Health Policy Research. Ele sustenta que, “Pode ser semelhante a uma companhia aérea que compra uma empresa de aluguel de carros, para que possa oferecer ofertas de pacotes para seus clientes… Esta é uma jogada ousada que provavelmente beneficiará os clientes”. É claro que a liderança da CVS e da Aetna tem feito as mesmas afirmações – que a fusão pode simplificar as coisas para os pacientes e reduzir os custos desembolsados: “Acho que realmente as pessoas estão confusas… , vários medicamentos”, disse o CEO da Aetna, Mark Bertolini.

No entanto, outros discordam. Alguns críticos destacam o fato de que o CEO de saída da Aetna ganharia US$ 500 milhões se o negócio fosse fechado. Alguns estão preocupados que o ecossistema de saúde se assemelhe a reinos isolados, onde os consumidores estão presos em ecossistemas separados de farmácias, médicos e clínicas de saúde, dependendo de seu provedor de seguro. E, como as pessoas costumam mudar de planos de seguro, B. Douglas Hoey, o executivo-chefe da Associação Nacional de Farmacêuticos Comunitários, insiste que “você pode ser jogado de reino em reino”. Gerald Friedman, economista da área de saúde da Universidade de Massachusetts Amherst, concorda: “Isso não é bom para os consumidores… O potencial da fusão para limitar a concorrência e, assim, diminuir a escolha do consumidor leva a especulações sobre se o Departamento de Justiça (DOJ) bloqueará o acordo. Embora historicamente as fusões verticais tenham sido consideradas menos anticompetitivas do que as fusões horizontais, em novembro de 2017 o DOJ impediu a fusão vertical da AT&T e da Time Warner.

Ainda assim, o especialista em finanças da Toptal Jeffrey Mazer CFA, JD, acredita que o público “não deve se preocupar muito com isso. Todos nós fomos ensinados que a escolha é sempre boa, mas com a economia atual da saúde, isso não é necessariamente o caso... Eu pude ver alguma regra anexada à fusão que permitiria que os profissionais de saúde escolhessem as farmácias, mas não algo que bloqueasse o que a Aetna e a CVS estão tentando fazer.”

Os críticos afirmam ainda que as economias de custos obtidas dos fabricantes de medicamentos não serão repassadas aos clientes, ficando com as seguradoras ou PBMs, assim como aconteceu com a PBM Express Scripts e a seguradora Anthem. Como diz um artigo do LA Times: “Isso parecia duas hienas brigando uma com a outra por causa de restos de gnus; não resta muito para qualquer outra espécie depois dessas escaramuças.”

Pensamentos de despedida

O acordo CVS-Aetna pode não ser o primeiro desse tipo, mas certamente é evidência de um cenário de saúde em mudança. Pode não ser revolucionário, mas é brilhante. Claro, se as visões de redução de custos operacionais e de ajuda ao consumidor serão realizadas, isso deve ser visto.

Como diz o especialista em finanças da Toptal, William Plumer, “o tempo dirá quem ganha aqui: consumidor ou gigante corporativo . Esperemos que ambos. O passo número um é colocar todos os 292.500 funcionários a bordo com um plano de jogo.”