Wszystko, co musisz wiedzieć o połączeniu CVS-Aetna

Podsumowanie wykonawcze

Wstęp

Cukierki, kosmetyki… i opieka medyczna? W transakcji o wartości 69 miliardów dolarów, twój ulubiony stop-in, CVS Health Corp., planuje kupić Aetna, Inc. Z ponad 33-krotnym zyskiem netto, Aetna „nie sprzedaje się dokładnie w momencie słabości”. A ponieważ oferta jest w większości gotówkowa, obciąży to bilans CVS. Jeśli jednak transakcja zostanie zawarta, połączy największą w kraju sieć aptek z dużym ubezpieczycielem opieki zdrowotnej, co stanowi jedną z największych transakcji opieki zdrowotnej wszechczasów i największą transakcję w 2017 roku. kosztowała MinuteClinics, która wkrótce rozszerzy swoje leczenie na niskim poziomie.

Wiadomość o transakcji nie była nieoczekiwana; Dyrektor naczelny CVS Larry Merlo nazwał umowę „naturalną ewolucją” obu firm, ponieważ są „bliskimi partnerami” od kilku lat, odkąd CVS stało się PBM dla 22 milionów członków Aetna. Jest to następstwem proponowanych fuzji horyzontalnych między konkurentami branżowymi – ubezpieczycielami Aetna i Humana, Cigna i Anthem – które wzbudziły obawy antymonopolowe i zostały zablokowane przez sąd federalny. Jednak przedsięwzięcie CVS-Aetna byłoby pionową fuzją między firmami, które robią różne rzeczy w tej samej branży, a zatem jest bardziej prawdopodobne, że zostanie zatwierdzone. Wiele osób postrzega ten ruch jako dowód zmieniającego się krajobrazu opieki zdrowotnej, biorąc pod uwagę zwiększoną konsolidację branży i polityczną niepewność co do przyszłości krajowych programów opieki zdrowotnej.

Ten artykuł przedstawia wszystko, co musisz wiedzieć o umowie; przedstawimy Ci motywy połączenia, potencjalne skutki rynkowe i nierozstrzygnięte kwestie.

Strategia obronna: motywacje fuzji Aetna-CVS

Obniżanie kosztów operacyjnych i rozszerzanie usług w niepewnym środowisku branżowym

Wśród niepewności związanej z ustawą o przystępnej cenie i potencjalnymi obniżkami dla programów rządowych, takich jak Medicare, firmy zdrowotne ponownie analizują swoje plany biznesowe i partnerów. Aetna i CVS nie różnią się od siebie, ponieważ starają się obniżyć koszty operacyjne i stworzyć przewagę konkurencyjną w tym krajobrazie.

Cięcie kosztów

Według dyrektora generalnego CVS, Larry'ego Merlo, fuzja ma przynieść oszczędności w wysokości 750 milionów dolarów. Dzieje się tak po części dlatego, że branża narkotykowa obejmuje tak wielu pośredników. Pięciu głównych graczy to: producenci leków, hurtownicy, apteki, ubezpieczyciele i menedżerowie świadczeń aptecznych (PBM). PBM służą jako pośrednicy między producentami a ubezpieczycielami, zwykle pracując dla pracodawców i planów zdrowotnych, aby wybrać leki objęte ubezpieczeniem i negocjować rabaty. System obejmuje skomplikowaną sieć płatności i rabatów, ale docelowo transakcja miałaby umieścić pod jednym dachem aptekę, ubezpieczyciela i PBM. Mówiąc prościej, oczywistą korzyścią jest to, że większość pieniędzy przeszłaby z rąk do rąk w ramach tej samej spółki macierzystej. Proces od produkcji do konsumenta zilustrowano poniżej.

Jeśli transakcja zostanie sfinalizowana, CVS będzie kontrolować każdy etap, z wyjątkiem rzeczywistych badań i rozwoju leków oraz hurtowni leków, która dostarcza leki do aptek i szpitali. Ekspert Toptal Finance, Sebastian Fainbraun, dodaje: „CVS z MinuteClinic zapewnia tanią alternatywę dla szybkich leków, a także usprawniony proces wypisywania recept – wszystko sprowadza się do oszczędności, więc Amazon nie jest na razie relaksujący. Co więcej, CVS może również wejść do branży dostawczej. Posiadanie właściciela firmy ubezpieczeniowej jest kluczowe.”

Rozszerzone usługi za pośrednictwem klinik społecznościowych jako przewaga konkurencyjna

Umowa pomogłaby wykorzystać 9700 tradycyjnych witryn sklepowych CVS do poprawy dostępu do opieki profilaktycznej i zminimalizowania kosztownych wizyt na oddziałach ratunkowych dla członków Aetna. Obecnie CVS prowadzi 1100 MinuteClinics, które oferują podstawowe usługi, takie jak szczepienia przeciw grypie i zabiegi fizyczne. Usługi te, w połączeniu z danymi z dokumentacji medycznej Aetna, oferowałyby konsumentom pewne usługi profilaktyczne za darmo oraz umożliwiłyby dostęp do niektórych leków w aptekach CVS. W ten sposób MinuteClinics stałyby się kluczowymi lokalizacjami, w których klienci Aetna i klienci rywali mogą otrzymać opiekę na niskim poziomie. Celem jest pomoc osobom fizycznym w realizacji oszczędności poprzez pójście do sklepu detalicznego w celu leczenia drobnych objawów lub monitorowania ich zdrowia, zmieniając sposób świadczenia opieki.

Koncentrując się na opiece prewencyjnej i minimalizowaniu usług szpitalnych, które generują co najmniej 70% kosztów medycznych, całkowity koszt opieki można zminimalizować i zróżnicować je na rynku. CVS planuje również ostatecznie świadczyć opiekę w domach klientów jako metodę oszczędzania premiowych dolarów płaconych przez klientów Aetna, pracodawców i osoby objęte Medicare i Medicaid.

Jeśli chodzi o ślad, CVS obecnie prowadzi 10 000 aptek w całym kraju, które znajdują się w promieniu 8 km od 71% populacji kraju. Dla porównania, tylko 34% amerykańskich gospodarstw domowych znajduje się w promieniu 8 km od sklepu Whole Foods, którego właścicielem jest Amazon.

Mimo to, sceptycy twierdzą, że ta strategia może się nie powieść w realizacji. Przeszkody obejmują znaczne nakłady finansowe i czasowe na przekształcenie drogerii w wiarygodną placówkę medyczną. Jego możliwości „będą obciążone dużym zadłużeniem, ogromną krzywą uczenia się i trudnym procesem integracji”. Inni obawiają się, czy opieka będzie chaotyczna i niskiej jakości. Jak ujął to Greg Burke z United Hospital Fund: „Prawdopodobnie byłoby niepokojące dla ludzi, którzy przychodzą kupić skarpetki, aby ktoś z krwawiącą głową przyszedł na szwy”. I, jak podkreślają krytycy, porównując kliniki zajmujące się całkowitym CVS z tymi z MinuteClinics, obraz wydaje się mniej różowy (patrz Wykres 1).

Według eksperta Toptal Finance, Sebastiana Fainbrauna, „Transakcja będzie bardziej transformująca dla firmy Aetna, ponieważ zapewni jej lepsze ceny leków, bezpośredni kanał szybkiej opieki i kolejny punkt kontaktu z konsumentem. Dla CVS jest to koło ratunkowe, ponieważ Walgreens, Walmart i Amazon zjedzą swój lunch”. W 2016 r. trzy czwarte sprzedaży detalicznej CVS (łącznie 81 mld USD przychodów), w tym sklepy, witryny aptek internetowych i apteki opieki długoterminowej, pochodziło ze sprzedaży leków na receptę. A biznes świadczeń aptecznych rozwija się w szybszym tempie niż biznes detaliczny, skacząc o 20% w 2016 r. w porównaniu do 13% w przypadku działalności detalicznej.

Pomimo zagrożeń ze strony Amazon, prawdziwy wyścig toczy się przeciwko UnitedHealth

Wszyscy mówią o Amazon jako o przełomie w grze — i nie bez powodu. Dzięki przejęciu Whole Foods Amazon ustanowił dominację i unicestwił operatorów zasiedziałych w branży wydawniczej, elektronice użytkowej, usługach w chmurze, a ostatnio w branży spożywczej. Na początku tego roku Amazon wskazywał, że rozważa wejście do branży farmaceutycznej, która wysłała akcje pośredników farmaceutycznych na południe. Amazon uzyskał licencje pozwalające na sprzedaż m.in. narkotyków w 12 stanach. Możliwe, że zostały one zabezpieczone, aby umożliwić sprzedaż wyrobów medycznych. Jednak analitycy podejrzewają, że może mieć większe ambicje, powodując, że CVS i Aetna połączą siły i ustanowią swój przyczółek, aby przeciwstawić się bezwzględnemu konkurentowi.

Chociaż Amazon może potencjalnie wpłynąć na dowolną część łańcucha dostaw leków, analityk Leerink Partners, Ana Gupte, uważa, że ​​jest to najbardziej niebezpieczne dla sieci aptek detalicznych, takich jak Walgreens, CVS i Walmart. Dzieje się tak dlatego, że Amazon jest nastawiony na pozyskiwanie klientów płacących gotówką i wysyłkowych, a następnie w końcu przenieść się do menedżera świadczeń aptecznych i apteki detalicznej.

Mimo to istnieją sceptycy co do zdolności Amazona do zdominowania przestrzeni. W końcu branża narkotykowa jest wysoce uregulowana i mało przejrzysta. W rzeczywistości Amazon miał trudności z pokonaniem barier wejścia na inne ściśle regulowane rynki, takie jak dystrybucja alkoholu. Ekspert Toptal Finance, William Plumer, zgadza się, że „Opieka zdrowotna to skomplikowana przestrzeń i nie jest tak prosta, jak korzystanie z platformy eCommerce typu „wskaż i kliknij” do zakupów opieki zdrowotnej”. Plumer dodaje: „niezależnie od tego, czy Amazon wygra, czy nawet weźmie udział w łańcuchu dostaw Rx, ich potencjalne wejście służy jako tak bardzo potrzebny „płyn do zapalniczek”, aby wywołać potrzebną przejrzystość i zmiany w stosunkowo tajnym świecie łańcucha dostaw Rx i cen leków”.

Jednak wśród szumu, który często otacza dyskusję o Amazon, prawdziwym zagrożeniem może być gigant zdrowia UnitedHealth. UnitedHealth jest największym ubezpieczycielem zdrowotnym w kraju z ponad 45 milionami członków w Stanach Zjednoczonych. UnitedHealth od dawna realizuje strategię, w ramach której rozszerza się o wydawanie leków i leczenie pacjentów. W 2007 roku UnitedHealth połączyło się z CatamaranRx, ówczesnym czwartym co do wielkości menedżerem świadczeń aptecznych (PBM), w ramach OptumRx PBM. UnitedHealth ma osiągnąć w tym roku 200 miliardów dolarów przychodów. Posiada ponad 400 ośrodków chirurgicznych i przychodni pilnej opieki medycznej, prowadzi praktyki medyczne dla 22 000 lekarzy w całym kraju, a OptumRx realizuje ponad 100 milionów recept miesięcznie.

Fitch Ratings powtórzył ten sentyment w niedawnym raporcie: „Połączone CVS i Aetna… sprawiłyby, że firma byłaby bardziej podobna do największego konkurenta Aetny w branży ubezpieczeń zdrowotnych, UnitedHealth”.

Potencjalne skutki rynkowe umowy

Tradycyjni opiekunowie pod presją

Nie jest tajemnicą, że biznes szpitalny zaczyna być utowarowiony, a nietradycyjne podmioty wprowadzają nowe opcje. Znajduje to odzwierciedlenie w liczbie transakcji finansowania venture związanych z opieką zdrowotną, która wzrosła o 200% w latach 2010-2014. Nowe, przeprojektowane procesy często koncentrują się na zapewnieniu opieki pacjentowi, co jest atrakcyjne w porównaniu z przestarzałymi systemami szpitalnymi, które narażają pacjentów na długotrwałe uchwyty telefoniczne i zatłoczone parkingi.

W związku z tym, próbując obniżyć składki, Aetna i CVS dążą do usprawnienia finansowania, porodu i opieki — aby przejść przed hospitalizacją. CVS i Aetna chcą, aby pacjenci otrzymywali opiekę wygodnie i na czas (opieka oparta na wartości), w przeciwieństwie do obecnego systemu opłat za usługi, który zachęca do leczenia według ilości i napędza gwałtownie koszty opieki zdrowotnej. Nic dziwnego, że będzie to cios dla szpitali takich jak Tenet Healthcare, HCA Holdings i Community Health Systems.

Nawet Charlie Martin, znany inwestor w sektorze opieki zdrowotnej, uważa, że ​​szpitale są skazane na zagładę, jeśli nie przemyślą swojego modelu: „Połowa biznesu, który tam jest, zniknie… To będzie cios, jakiego nigdy wcześniej nie widzieliśmy. ”

Zwiększona aktywność fuzji

Trzy dni po ogłoszeniu Aetna i CVS, UnitedHealth kupiło DaVita Medical Group), nabywając swoje 300-osobowe kliniki w całym kraju za 4,9 miliarda dolarów. Spowoduje to rozszerzenie jednostki Optum UnitedHealth, która obejmuje już 30 000 lekarzy w swojej sieci. W rzeczywistości UnitedHealth wydał 14 miliardów dolarów na transakcje w samym 2017 roku, nabywając aktywa i budując swoją przewagę. Jednak jego strategia polegała na dokonywaniu akwizycji o rozsądnej wielkości; jego największą transakcją był zakup PBM Catamaran Corp za 13 miliardów dolarów w 2015 roku. Liczba ta nie jest nieznaczna, ale blednie w porównaniu z fuzją CVS-Aetna. Według profesora Craiga Garthwaite'a z Kellogg School of Management, interesujące jest, że to ubezpieczyciele integrują świadczenie opieki ze swoimi operacjami, w przeciwieństwie do dużych systemów opieki zdrowotnej, takich jak Kaiser Permanente, który kieruje członków do swoich szpitali i lekarzy.

Stała dywersyfikacja to strategia, która odniosła sukces dla UnitedHealth – w sierpniu 2017 r. jej zdywersyfikowany model okazał się bardziej odporny niż jego konkurenci (patrz wykres poniżej).

Jak wspomniano wcześniej, UnitedHealth od dawna jest liderem pod względem strategicznych przejęć. Jednak umowa CVS-Aetna może wywołać efekt domina w branży. Jeśli się powiedzie, połączenie sprawi, że Express Scripts pozostanie jedynym dużym PBM niepowiązanym z ubezpieczycielem. Wielu spekuluje, że oczekuje się większej liczby umów międzybranżowych, po części dlatego, że obecne środowisko coraz bardziej konsoliduje funkcje — czy to wizyty u lekarzy, zabiegi chirurgiczne, czy recepty.

Niejasne, jak wpłynie to na wybór konsumentów i koszty

Niektórzy eksperci uważają, że CVS i Aetna zapewnią konsumentom większą wygodę. Jednym z takich wierzących jest Gerald Komiński, dyrektor Centrum Badań Polityki Zdrowotnej UCLA. Twierdzi, że „może to być podobne do tego, jak linia lotnicza kupuje wypożyczalnię samochodów, aby mogła oferować swoim klientom pakiety… Jest to odważny ruch, który bardziej przyniesie korzyści klientom”. Oczywiście kierownictwo CVS i Aetna wysuwało te same twierdzenia – że fuzja może uprościć sprawy dla pacjentów i obniżyć koszty bieżące: „Myślę, że naprawdę ludzie są zdezorientowani… Wędrują po systemie, wielu lekarzy , wiele leków” powiedział dyrektor generalny Aetna Mark Bertolini.

Jednak inni się z tym nie zgadzają. Niektórzy krytycy podkreślają fakt, że odchodzący dyrektor generalny Aetny zbierze 500 milionów dolarów, jeśli transakcja zostanie sfinalizowana. Niektórzy obawiają się, że ekosystem opieki zdrowotnej będzie przypominał zamknięte królestwa, w których konsumenci są zamknięci w oddzielnych ekosystemach aptek, lekarzy i przychodni opieki zdrowotnej, w zależności od ubezpieczyciela. A ponieważ jednostki często zmieniają plany ubezpieczeniowe, B. Douglas Hoey, dyrektor naczelny National Community Pharmacists Association twierdzi, że „możesz być przerzucany z królestwa do królestwa”. Gerald Friedman, ekonomista opieki zdrowotnej z University of Massachusetts Amherst, zgadza się: „To nie jest dobre dla konsumentów… będą mieli szczęście, że nie będzie gorzej”. Potencjał, że fuzja może ograniczyć konkurencję, a tym samym zmniejszyć wybór konsumentów, prowadzi do spekulacji na temat tego, czy Departament Sprawiedliwości (DOJ) zablokuje transakcję. Podczas gdy w przeszłości fuzje pionowe były uważane za mniej antykonkurencyjne niż fuzje poziome, w listopadzie 2017 r. Departament Sprawiedliwości uniemożliwił pionowe połączenie AT&T i Time Warner.

Ekspert Toptal Finance Jeffrey Mazer CFA, JD, uważa jednak, że opinia publiczna „nie powinna się tym zbytnio przejmować. Wszystkich nas uczono, że wybór jest zawsze dobry, ale przy obecnej ekonomii opieki zdrowotnej wcale tak nie jest… Widziałem dołączoną do fuzji zasadę, która pozwalałaby dostawcom opieki zdrowotnej wybierać apteki, ale nie wszystko, co by blokowało co Aetna i CVS próbują zrobić.”

Krytycy twierdzą ponadto, że oszczędności uzyskane od producentów leków nie zostaną przeniesione na klientów, pozostając z ubezpieczycielami lub PBM, tak jak miało to miejsce w przypadku skryptów PBM Express i ubezpieczyciela Anthem. Jak ujął to artykuł w LA Times: „Przypominało to dwie hieny rzucające się na siebie nad skrawkami gnu; po tych potyczkach niewiele zostaje dla żadnego innego gatunku.

Pożegnalne myśli

Umowa CVS-Aetna może nie jest pierwszą tego rodzaju, ale z pewnością jest dowodem na zmieniający się krajobraz opieki zdrowotnej. Może nie jest rewolucyjny, ale jest genialny. Oczywiście, okaże się, czy uda się zrealizować wizje cięcia kosztów operacyjnych i pomocy konsumentom.

Jak ujął to ekspert Toptal Finance William Plumer: „Czas pokaże, kto tu wygrywa: konsumencki czy korporacyjny gigant . Mam nadzieję, że oba. Krok numer jeden to zebranie wszystkich 292 500 pracowników na pokładzie z planem gry”.