Tutto quello che c'è da sapere sulla fusione CVS-Aetna

Sintesi

introduzione

Caramelle, cosmetici... e cure mediche? In un accordo del valore di 69 miliardi di dollari, il tuo punto di riferimento preferito, CVS Health Corp., prevede di acquistare Aetna, Inc. Con un utile netto inferiore di oltre 33 volte, Aetna "non sta esattamente vendendo in un momento di debolezza". E, poiché l'offerta è principalmente in contanti, metterà a dura prova il bilancio di CVS. Se l'accordo andasse a buon fine, tuttavia, fonderebbe la più grande catena di farmacie della nazione con un importante assicuratore sanitario, rappresentando uno dei più grandi accordi sanitari di tutti i tempi e il più grande accordo nel 2017. La partnership trarrà vantaggio dai 1.100 bassi costi esistenti di CVS costa MinuteClinics, che presto amplierà i suoi trattamenti di basso livello.

La notizia dell'accordo non era inaspettata; L'amministratore delegato di CVS Larry Merlo ha definito l'accordo una "evoluzione naturale" delle due società poiché sono state "partner stretti" per diversi anni da quando CVS è diventata una PBM per i 22 milioni di membri di Aetna. Segue sulla scia delle proposte di fusioni orizzontali tra concorrenti del settore - assicuratori Aetna e Humana, Cigna e Anthem - che hanno sollevato preoccupazioni antitrust e sono state bloccate da un tribunale federale. Tuttavia, l'impresa CVS-Aetna sarebbe una fusione verticale tra società che fanno cose diverse all'interno dello stesso settore, ed è quindi più probabile che venga approvata. Molti vedono la mossa come la prova di un panorama sanitario in trasformazione, dato il maggiore consolidamento del settore e l'incertezza politica sul futuro dei programmi sanitari nazionali.

Questo articolo analizza tutto ciò che devi sapere sull'affare; ti informeremo sulle motivazioni alla base della fusione, sui potenziali effetti sul mercato e sulle questioni in sospeso.

Una strategia difensiva: motivazioni dietro la fusione Aetna-CVS

Taglio dei costi operativi ed espansione dei servizi in un ambiente industriale incerto

Tra l'incertezza sull'Affordable Care Act e le potenziali riduzioni per i programmi governativi come Medicare, le aziende sanitarie stanno ora riesaminando i loro piani aziendali e partner. Aetna e CVS non sono diverse in quanto cercano di ridurre i costi operativi e stabilire un vantaggio competitivo in questo panorama.

Taglio dei costi

Secondo il CEO di CVS Larry Merlo, la fusione dovrebbe produrre 750 milioni di dollari di risparmi sui costi. Questo è, in parte, perché il panorama della droga coinvolge così tanti intermediari. I cinque principali attori includono: produttori di farmaci, grossisti, farmacie, assicuratori e gestori di prestazioni farmaceutiche (PBM). I PBM fungono da intermediari tra produttori e assicuratori, di solito lavorano per i datori di lavoro e i piani sanitari per selezionare quali farmaci sono coperti e negoziare sconti. Il sistema prevede una complessa rete di pagamenti e sconti, ma alla fine l'accordo collocherebbe una farmacia, un assicuratore e una PBM sotto lo stesso tetto. In parole povere, l'ovvio vantaggio è che manterrebbe gran parte del denaro che passa di mano sotto la stessa società madre. Il processo dalla produzione al consumatore è illustrato di seguito.

Se l'accordo è finalizzato, CVS controllerà ogni fase ad eccezione dell'effettiva ricerca e sviluppo dei farmaci e del grossista di farmaci, che spedisce i farmaci alle farmacie e agli ospedali. L'esperto finanziario di Toptal Sebastian Fainbraun interviene: “CVS con il suo MinuteClinic fornisce un'alternativa economica alla medicina rapida e un processo di prescrizione semplificato: si tratta di risparmi sui costi, quindi Amazon non è rilassante per ora. Ancora di più, CVS può anche entrare nel settore delle consegne. Avere un titolare di una compagnia di assicurazioni è fondamentale”.

Servizi espansi tramite le cliniche della comunità come vantaggio competitivo

L'accordo aiuterebbe a sfruttare i 9.700 negozi fisici di CVS per migliorare l'accesso alle cure preventive e ridurre al minimo le costose visite al pronto soccorso per i membri di Aetna. Attualmente, CVS gestisce 1.100 MinuteClinics che offrono servizi di base come vaccini antinfluenzali e visite mediche. Questi servizi, in combinazione con i dati delle cartelle cliniche di Aetna, offrirebbero ai consumatori alcuni servizi di prevenzione gratuitamente e renderebbero disponibili determinati farmaci nelle farmacie CVS. Pertanto, i MinuteClinics diventerebbero luoghi chiave in cui i clienti Aetna e i clienti dei concorrenti possono ricevere cure di basso livello. L'obiettivo è aiutare le persone a realizzare risparmi recandosi in un negozio al dettaglio per curare sintomi minori o monitorare la loro salute, trasformando il modo in cui viene fornita l'assistenza.

Concentrandosi sulle cure preventive e riducendo al minimo i servizi ospedalieri, che determinano almeno il 70% dei costi medici, il costo totale delle cure può essere ridotto al minimo e differenziarlo sul mercato. CVS prevede inoltre di fornire assistenza alle case dei clienti come metodo per risparmiare dollari premium pagati dai clienti Aetna, dai datori di lavoro e dalle persone coperte da Medicare e Medicaid.

Per quanto riguarda l'impronta, CVS gestisce attualmente 10.000 farmacie a livello nazionale, che si trovano entro 5 miglia dal 71% della popolazione del paese. A titolo di confronto, solo il 34% delle famiglie statunitensi si trova entro 5 miglia da un negozio Whole Foods di proprietà di Amazon.

Tuttavia, insistono gli scettici, questa strategia potrebbe non avere successo nell'esecuzione. Gli ostacoli includono un investimento monetario e di tempo significativo per trasformare le farmacie in un ambiente medico credibile. Le sue capacità "saranno ostacolate da un pesante carico di debiti, un'enorme curva di apprendimento e un complicato processo di integrazione". Altri sono diffidenti sul fatto che l'assistenza sarà disgiunta e di qualità scadente. Come dice Greg Burke dello United Hospital Fund, "Probabilmente sarebbe inquietante per le persone che vengono a comprare calzini avere qualcuno con la testa sanguinante che viene per i punti". E, come sottolineano i critici, quando si confrontano le cliniche CVS totali con quelle con MinuteClinics, il quadro sembra meno roseo (vedi Grafico 1).

Secondo l'esperto finanziario di Toptal Sebastian Fainbraun, "L'accordo sarà più trasformativo per Aetna in quanto fornirà loro prezzi migliori per i farmaci, un canale diretto per cure rapide e un altro punto di contatto con il consumatore. Per CVS, è un'ancora di salvezza perché Walgreens, Walmart e Amazon mangeranno il loro pranzo". Nel 2016, tre quarti delle vendite al dettaglio di CVS (per un totale di 81 miliardi di dollari di entrate), inclusi negozi, siti Web di farmacie online e operazioni di farmacie a lungo termine, provenivano dalla vendita di farmaci da prescrizione. E il business dei benefici per la farmacia è cresciuto a un ritmo più veloce rispetto al business al dettaglio, con un balzo del 20% nel 2016 rispetto al 13% per le operazioni di vendita al dettaglio.

Nonostante le minacce di Amazon, la vera corsa è contro UnitedHealth

Tutti parlano di Amazon come di un punto di svolta, e con buone ragioni. Amazon ha stabilito il dominio e cancellato gli incumbent nell'editoria, nell'elettronica di consumo, nei servizi cloud e, più recentemente, nel cibo, con l'acquisizione di Whole Foods. All'inizio di quest'anno, Amazon ha indicato che stava valutando la possibilità di entrare nel settore farmaceutico, che ha inviato scorte di intermediari farmaceutici a sud. Amazon ha ottenuto licenze che le consentono di vendere farmaci, tra gli altri articoli, in 12 stati. È possibile che questi fossero assicurati per consentire la vendita di dispositivi medici. Tuttavia, gli analisti sospettano che possa avere ambizioni più grandi, facendo sì che CVS e Aetna uniscano le forze e stabiliscano il loro punto d'appoggio per contrastare un concorrente spietato.

Sebbene Amazon possa potenzialmente influenzare qualsiasi parte della catena di approvvigionamento farmaceutico, l'analista di Leerink Partners Ana Gupte ritiene che sia più minaccioso per le catene di farmacie al dettaglio come Walgreens, CVS e Walmart. Questo perché Amazon è destinata ad acquisire clienti con pagamento in contanti e per corrispondenza, per poi passare alla farmacia-benefits manager e all'attività di farmacia al dettaglio.

Tuttavia, ci sono scettici sulla capacità di Amazon di dominare lo spazio. Dopotutto, il business della droga è altamente regolamentato e non particolarmente trasparente. Infatti, Amazon ha avuto difficoltà a superare le barriere all'ingresso in altri mercati altamente regolamentati, come la distribuzione di alcolici. L'esperto di finanza Toptal William Plumer è d'accordo, poiché "l'assistenza sanitaria è uno spazio complicato e non semplice come utilizzare la piattaforma 'punta e clicca' dell'eCommerce per gli acquisti sanitari". Plumer aggiunge, "indipendentemente dal fatto che Amazon vinca o addirittura partecipi alla catena di approvvigionamento Rx, il loro potenziale ingresso funge da 'fluido più leggero' tanto necessario per stimolare la trasparenza e il cambiamento necessari nel mondo relativamente segreto della catena di approvvigionamento Rx e dei prezzi dei farmaci".

Tuttavia, in mezzo al rumore che spesso circonda le discussioni su Amazon, la vera minaccia potrebbe effettivamente provenire dal gigante della salute UnitedHealth. UnitedHealth è il più grande assicuratore sanitario della nazione con oltre 45 milioni di membri negli Stati Uniti. UnitedHealth persegue da tempo una strategia in cui si espande nella distribuzione di farmaci e nel trattamento dei pazienti. Nel 2007, UnitedHealth si è fusa con CatamaranRx, l'allora quarto più grande gestore di benefici per farmacie (PBM), nel suo OptumRx PBM. UnitedHealth raggiungerà i 200 miliardi di dollari di entrate quest'anno. Possiede oltre 400 centri chirurgici e cliniche per cure urgenti, gestisce studi medici per 22.000 medici a livello nazionale e OptumRx soddisfa oltre 100 milioni di prescrizioni al mese.

Fitch Ratings ha fatto eco a questo sentimento in un recente rapporto: "Una combinazione di CVS e Aetna ... renderebbe l'azienda più simile al più grande concorrente di Aetna nel settore dell'assicurazione sanitaria, UnitedHealth".

Potenziali effetti di mercato dell'operazione

Caregiver tradizionali sotto pressione

Non è un segreto che l'attività ospedaliera stia iniziando a diventare mercificata e che i partecipanti non tradizionali stiano introducendo nuove opzioni. Ciò si riflette nel numero di accordi di finanziamento di rischio legati all'assistenza sanitaria, che sono cresciuti del 200% tra il 2010 e il 2014. I nuovi processi ridisegnati spesso si concentrano sull'assistenza al paziente, il che è interessante se confrontato con i sistemi ospedalieri obsoleti che sottopongono i pazienti a lungo telefono in attesa e parcheggi affollati.

Pertanto, nel tentativo di ridurre i premi, Aetna e CVS mirano a semplificare il finanziamento, l'erogazione e l'assistenza, per arrivare a monte del ricovero. CVS e Aetna vogliono che i pazienti ricevano cure in modo conveniente e tempestivo (cure basate sul valore), in contrasto con l'attuale sistema a pagamento, che incentiva le cure in base al volume e alimenta costi sanitari alle stelle. Non sorprende che questo sarà un duro colpo per ospedali come Tenet Healthcare, HCA Holdings e Community Health Systems.

Persino Charlie Martin, famigerato investitore nel settore sanitario, crede che gli ospedali siano condannati se non ripensano al loro modello: “Metà del business che c'è lì dentro andrà via... Questo sarà un pestaggio come non l'abbiamo mai visto prima. "

Aumento dell'attività di fusione

Tre giorni dopo l'annuncio di Aetna e CVS, UnitedHealth ha acquistato DaVita Medical Group), acquisendo le sue cliniche nazionali da 300 medici, per 4,9 miliardi di dollari. Ciò amplierà l'unità Optum di UnitedHealth, che comprende già 30.000 medici nella sua rete. In effetti, UnitedHealth ha speso 14 miliardi di dollari in accordi solo nel 2017, acquisendo asset e stabilendo il proprio vantaggio. Tuttavia, la sua strategia è stata quella di effettuare acquisizioni di dimensioni ragionevoli; il suo più grande accordo è stato l'acquisto di PBM Catamaran Corp per $ 13 miliardi nel 2015. Questa cifra non è insignificante, ma impallidisce rispetto alla fusione CVS-Aetna. Secondo il professor Craig Garthwaite della Kellogg School of Management, è interessante notare che sono gli assicuratori a integrare la fornitura di cure nelle loro operazioni, in contrasto con i grandi sistemi sanitari come Kaiser Permanente, che ha indirizzato i membri ai suoi ospedali e medici.

La diversificazione costante è una strategia che ha avuto successo per UnitedHealth: ad agosto 2017, il suo modello diversificato si stava dimostrando più resistente dei suoi concorrenti (vedi grafico sotto).

Come notato in precedenza, UnitedHealth è da tempo leader in termini di acquisizioni strategiche. Tuttavia, l'accordo CVS-Aetna potrebbe causare un effetto a catena nel settore. In caso di successo, la fusione lascerà Express Scripts come l'unico grande PBM rimasto non legato a un assicuratore. Molti ipotizzano che siano attesi più accordi intersettoriali, in parte perché l'ambiente attuale sta consolidando sempre più le funzioni, che si tratti di visite mediche, interventi chirurgici o prescrizioni.

Non è chiaro come influenzerà la scelta del consumatore e i costi

Alcuni esperti ritengono che CVS e Aetna forniranno maggiore comodità ai consumatori. Uno di questi credenti è Gerald Kominski, direttore del Center for Health Policy Research dell'UCLA. Sostiene che "Potrebbe essere simile a una compagnia aerea che acquista una compagnia di autonoleggio, quindi può offrire pacchetti ai propri clienti ... Questa è una mossa audace che ha maggiori probabilità di avvantaggiare i clienti". Naturalmente, la leadership di CVS e Aetna ha fatto le stesse affermazioni: la fusione può semplificare le cose per i pazienti e ridurre i costi diretti: "Penso che le persone siano davvero confuse... Stanno vagando per il sistema, più medici , più farmaci” ha affermato Mark Bertolini, amministratore delegato di Aetna.

Tuttavia, altri non sono d'accordo. Alcuni critici sottolineano il fatto che il CEO uscente di Aetna raccoglierebbe $ 500 milioni se l'accordo si chiudesse. Alcuni temono che l'ecosistema sanitario assomiglierà a regni isolati in cui i consumatori sono rinchiusi in ecosistemi separati di farmacie, medici e cliniche sanitarie a seconda del loro assicuratore. E, poiché le persone cambiano spesso i piani assicurativi, B. Douglas Hoey, amministratore delegato della National Community Pharmacists Association, insiste sul fatto che "potresti essere rimbalzato da un regno all'altro". Gerald Friedman, economista sanitario presso l'Università del Massachusetts Amherst, concorda: "Questo non va bene per i consumatori... saranno fortunati a non stare peggio". Il potenziale per la fusione di limitare la concorrenza e quindi ridurre la scelta dei consumatori porta a speculazioni sul fatto che il Dipartimento di Giustizia (DOJ) bloccherà l'accordo. Sebbene le fusioni storicamente verticali siano state considerate meno anticoncorrenziali delle fusioni orizzontali, nel novembre 2017 il DOJ ha impedito la fusione verticale di AT&T e Time Warner.

Tuttavia, l'esperto di finanza di Toptal Jeffrey Mazer CFA, JD, ritiene che il pubblico "non dovrebbe essere troppo preoccupato per questo. Ci è stato insegnato a tutti che la scelta è sempre buona, ma con l'attuale economia della sanità, non è necessariamente così... ho potuto vedere qualche regola allegata alla fusione che consentirebbe agli operatori sanitari di scegliere le farmacie, ma non qualcosa che bloccherebbe quello che Aetna e CVS stanno cercando di fare”.

I critici sostengono inoltre che i risparmi sui costi ottenuti dai produttori di farmaci non verranno trasferiti ai clienti, rimanendo presso gli assicuratori o le PBM, proprio come è successo con PBM Express Scripts e l'assicuratore Anthem. Come dice un articolo del LA Times, “Assomigliava a due iene che si scagliavano l'una contro l'altra su frammenti di gnu; non è mai rimasto molto per nessun'altra specie dopo queste scaramucce.

Pensieri di separazione

L'accordo CVS-Aetna potrebbe non essere il primo del suo genere, ma è certamente la prova di un panorama sanitario in evoluzione. Potrebbe non essere rivoluzionario, ma è geniale. Naturalmente, bisogna vedere se le visioni di taglio dei costi operativi e di aiuto ai consumatori saranno realizzate.

Come afferma William Plumer, esperto di finanza di Toptal, “Il tempo ci dirà chi vince qui: consumatore o colosso aziendale . Si spera entrambi. Il passo numero uno è coinvolgere tutti i 292.500 dipendenti con un piano di gioco".