كل ما تحتاج لمعرفته حول اندماج CVS-Aetna

ملخص تنفيذي

مقدمة

حلوى ومستحضرات تجميل ... ورعاية طبية؟ في صفقة قيمتها 69 مليار دولار ، تخطط شركة CVS Health Corp المفضلة لديك لشراء Aetna، Inc. بأكثر من 33 ضعف صافي الدخل ، فإن Aetna "لا تبيع بالضبط في لحظة ضعف". ونظرًا لأن العرض يكون نقدًا في الغالب ، فسيؤدي ذلك إلى إجهاد الميزانية العمومية لـ CVS. ومع ذلك ، إذا تم تنفيذ الصفقة ، فإنها ستدمج أكبر سلسلة صيدليات في البلاد مع شركة تأمين رعاية صحية كبرى ، والتي تمثل واحدة من أكبر صفقات الرعاية الصحية على الإطلاق وأكبر صفقة في عام 2017. ستستفيد الشراكة من 1100 منخفضة للغاية من CVS تكلفة MinuteClinics ، والتي ستوسع قريبًا علاجاتها منخفضة المستوى.

لم تكن أنباء الصفقة غير متوقعة. وصف لاري ميرلو ، الرئيس التنفيذي لشركة CVS ، الصفقة بأنها "تطور طبيعي" للشركتين منذ أن كانتا "شريكين مقربين" لعدة سنوات منذ أن أصبحت CVS شركة PBM لأعضاء Aetna البالغ عددهم 22 مليونًا. ويأتي ذلك في أعقاب عمليات الدمج الأفقية المقترحة بين المنافسين في الصناعة - شركات التأمين Aetna و Humana و Cigna و Anthem - والتي أثارت مخاوف بشأن مكافحة الاحتكار وحظرتها محكمة فيدرالية. ومع ذلك ، فإن مشروع CVS-Aetna سيكون اندماجًا رأسيًا بين الشركات التي تقوم بأشياء مختلفة في نفس الصناعة ، وبالتالي فمن المرجح أن تتم الموافقة عليها. ينظر الكثيرون إلى هذه الخطوة كدليل على تحول مشهد الرعاية الصحية نظرًا لتوحيد الصناعة وعدم اليقين السياسي بشأن مستقبل برامج الرعاية الصحية الوطنية.

تفصل هذه المقالة كل ما تحتاج لمعرفته حول الصفقة ؛ سنطلعك على الدوافع الكامنة وراء الاندماج وتأثيرات السوق المحتملة والقضايا المعلقة.

استراتيجية دفاعية: الدوافع وراء اندماج Aetna-CVS

خفض تكاليف التشغيل وتوسيع الخدمات في بيئة صناعية غير مؤكدة

وسط حالة عدم اليقين بشأن قانون الرعاية بأسعار معقولة والتخفيضات المحتملة للبرامج الحكومية مثل Medicare ، تعيد الشركات الصحية الآن فحص خطط أعمالها وشركائها. لا تختلف Aetna و CVS لأنهما يتطلعان إلى خفض التكاليف التشغيلية وإنشاء ميزة تنافسية في هذا المشهد.

خفض التكاليف

وفقًا لما قاله لاري ميرلو ، الرئيس التنفيذي لشركة CVS ، من المتوقع أن يؤدي الاندماج إلى توفير 750 مليون دولار في التكاليف. ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن مجال المخدرات يضم الكثير من الوسطاء. يشمل اللاعبون الخمسة الرئيسيون: مصنعي الأدوية ، وتجار الجملة ، والصيدليات ، وشركات التأمين ، ومديري مزايا الصيدلة (PBMs). تعمل PBMs كوسطاء بين الشركات المصنعة وشركات التأمين ، وعادة ما تعمل لصالح أصحاب العمل والخطط الصحية لاختيار الأدوية التي يتم تغطيتها والتفاوض بشأن الخصومات. يشتمل النظام على شبكة معقدة من المدفوعات والخصومات ، ولكن في النهاية ستضع الصفقة الصيدلية وشركة التأمين و PBM تحت سقف واحد. ببساطة ، الفائدة الواضحة هي أنها ستبقي الكثير من الأموال تحت نفس الشركة الأم. العملية من التصنيع إلى المستهلك موضحة أدناه.

إذا تم الانتهاء من الصفقة ، فستتحكم CVS في كل خطوة باستثناء البحث والتطوير الفعلي للعقار وتاجر الأدوية بالجملة ، الذي يشحن الأدوية إلى الصيدليات والمستشفيات. يرى سيباستيان فاينبراون الخبير المالي في Toptal: "توفر CVS مع MinuteClinic بديلاً رخيصًا للطب السريع بالإضافة إلى عملية وصفة طبية مبسطة - الأمر كله يتعلق بتوفير التكاليف ، لذا فإن Amazon ليست مريحة في الوقت الحالي. أكثر من ذلك ، يمكن لـ CVS أيضًا الدخول في أعمال التوصيل. إن وجود مالك شركة تأمين أمر أساسي ".

خدمات موسعة عبر عيادات المجتمع كميزة تنافسية

ستساعد الصفقة في الاستفادة من واجهات متاجر CVS البالغ عددها 9700 واجهة من الطوب وقذائف الهاون لتحسين الوصول إلى الرعاية الوقائية وتقليل زيارات غرفة الطوارئ الباهظة لأعضاء Aetna. حاليًا ، تدير CVS 1100 MinuteClinics التي تقدم الخدمات الأساسية مثل لقاحات الإنفلونزا والعلاج الطبيعي. ستقدم هذه الخدمات ، جنبًا إلى جنب مع البيانات الواردة من سجلات Aetna الطبية ، خدمات وقائية معينة للمستهلكين مجانًا وتوفر بعض الأدوية في صيدليات CVS. وبالتالي ، ستصبح MinuteClinics مواقع رئيسية حيث يمكن لعملاء Aetna وعملاء المنافسين تلقي رعاية منخفضة المستوى. الهدف هو مساعدة الأفراد على تحقيق المدخرات من خلال الذهاب إلى متجر بيع بالتجزئة لعلاج الأعراض البسيطة أو مراقبة صحتهم ، وتحويل طريقة تقديم الرعاية.

من خلال التركيز على الرعاية الوقائية وتقليل خدمات المستشفى ، والتي تؤدي إلى 70٪ على الأقل من التكلفة الطبية ، يمكن تقليل التكلفة الإجمالية للرعاية والتمييز بينها في السوق. تخطط CVS أيضًا لتقديم الرعاية في نهاية المطاف إلى منازل العملاء كطريقة لتوفير دولارات مميزة يدفعها عملاء Aetna وأرباب العمل والأفراد المشمولين بموجب Medicare و Medicaid.

فيما يتعلق بالبصمة ، تدير CVS حاليًا 10000 صيدلية على مستوى البلاد ، والتي تقع على بعد 5 أميال من 71 ٪ من سكان البلاد. من أجل المقارنة ، 34٪ فقط من الأسر الأمريكية تقع على بعد 5 أميال من واجهة متجر هول فودز المملوكة لشركة أمازون.

ومع ذلك ، يصر المتشككون على أن هذه الاستراتيجية قد لا تنجح في التنفيذ. تشمل العقبات استثمارًا نقديًا ووقتًا كبيرًا لتحويل الصيدليات إلى بيئة طبية موثوقة. قدراتها "سوف يعيقها عبء الديون الثقيل ، ومنحنى التعلم الضخم وعملية التكامل الصعبة." يحذر آخرون بشأن ما إذا كانت الرعاية ستكون مفككة وذات جودة منخفضة. كما قال جريج بيرك من صندوق المستشفيات المتحدة ، "من المحتمل أن يكون الأمر مزعجًا للأشخاص الذين يأتون لشراء الجوارب للحصول على شخص مصاب برأس ينزف من أجل الغرز." وكما يشير النقاد ، عند مقارنة إجمالي عيادات CVS بتلك الموجودة في MinuteClinics ، تبدو الصورة أقل وردية (انظر الرسم البياني 1).

وفقًا لما قاله سيباستيان فاينبراون الخبير المالي في Toptal ، "ستكون الصفقة أكثر تحولًا بالنسبة لشركة Aetna لأنها ستمنحهم أسعارًا أفضل للأدوية وقناة مباشرة للرعاية السريعة ونقطة اتصال أخرى للمستهلك. بالنسبة إلى CVS ، فهو شريان حياة لأن Walgreens و Walmart و Amazon سيأكلون غدائهم ". في عام 2016 ، كانت ثلاثة أرباع مبيعات التجزئة الخاصة بـ CVS (بإجمالي إيرادات تبلغ 81 مليار دولار) ، بما في ذلك المتاجر ومواقع الصيدليات على الإنترنت وعمليات صيدليات الرعاية طويلة الأجل ، من بيع العقاقير الطبية. ونمت أعمال منافع الصيدلة بمعدل أسرع من تجارة التجزئة ، حيث قفزت بنسبة 20٪ في عام 2016 مقارنة بنسبة 13٪ لعمليات البيع بالتجزئة.

على الرغم من التهديدات من أمازون ، فإن السباق الحقيقي ضد UnitedHealth

الجميع يناقش أمازون على أنها عامل تغيير في قواعد اللعبة - ولسبب وجيه. رسخت أمازون هيمنتها وقضت على الشركات القائمة في النشر ، والإلكترونيات الاستهلاكية ، والخدمات السحابية ، ومؤخراً ، الغذاء ، من خلال استحواذها على Whole Foods. في وقت سابق من هذا العام ، أشارت أمازون إلى أنها تفكر في دخول صناعة الأدوية ، التي أرسلت مخزونات من وسطاء الأدوية إلى الجنوب. حصلت أمازون على تراخيص تسمح لها ببيع الأدوية ، من بين أشياء أخرى ، في 12 ولاية. من المحتمل أنه تم تأمينها للسماح ببيع الأجهزة الطبية. ومع ذلك ، يعتقد المحللون أنه قد يكون لديها طموحات أكبر ، مما دفع CVS و Aetna إلى توحيد قواهما وتأسيس موطئ قدم لهما لمواجهة منافس لا يرحم.

على الرغم من أن أمازون يمكن أن تؤثر على أي جزء من سلسلة التوريد الصيدلانية ، إلا أن المحللة في Leerink Partners آنا غوبت تعتقد أن الأمر الأكثر تهديدًا لسلاسل صيدليات البيع بالتجزئة مثل Walgreens و CVS و Walmart. ويرجع ذلك إلى أن أمازون مستعدة لاكتساب عملاء الدفع النقدي والطلبات عبر البريد ، ثم الانتقال في النهاية إلى مدير منافع الصيدلة وأعمال صيدليات البيع بالتجزئة.

ومع ذلك ، لا يزال هناك متشككون في قدرة أمازون على السيطرة على الفضاء. بعد كل شيء ، فإن تجارة الأدوية منظمة للغاية وليست شفافة بشكل خاص. في الواقع ، واجهت أمازون صعوبة في التغلب على الحواجز التي تحول دون الدخول في أسواق أخرى شديدة التنظيم ، مثل توزيع الكحول. يوافق ويليام بلومر ، الخبير المالي في Toptal ، على أن "الرعاية الصحية هي مساحة معقدة وليست بسيطة مثل استخدام" نقطة وانقر "منصة التجارة الإلكترونية لمشتريات الرعاية الصحية." يضيف بلومر ، "بغض النظر عما إذا كانت أمازون قد فازت أو حتى شاركت في سلسلة التوريد Rx ، فإن دخولها المحتمل يعمل بمثابة" سائل أخف "تشتد الحاجة إليه لإثارة الشفافية والتغيير اللازمين في العالم السري نسبيًا لسلسلة التوريد Rx وتسعير الأدوية."

ومع ذلك ، وسط الضوضاء التي تحيط غالبًا بمناقشة أمازون ، قد يكون التهديد الحقيقي في الواقع من شركة الصحة العملاقة يونايتد هيلث. UnitedHealth هي أكبر شركة تأمين صحي في الولايات المتحدة مع أكثر من 45 مليون عضو أمريكي. لطالما اتبعت UnitedHealth استراتيجية تتوسع في توزيع الأدوية وعلاج المرضى. في عام 2007 ، اندمجت UnitedHealth مع CatamaranRx ، رابع أكبر مدير لمزايا الصيدليات (PBM) ، في OptumRx PBM. من المقرر أن تصل عائدات UnitedHealth إلى 200 مليار دولار هذا العام. تمتلك أكثر من 400 مركز جراحة وعيادة رعاية عاجلة ، وتدير ممارسات طبية لـ 22000 طبيب في جميع أنحاء البلاد ، وتقوم OptumRx بتعبئة أكثر من 100 مليون وصفة طبية شهريًا.

كررت Fitch Ratings هذا الشعور في تقرير حديث: "إن الجمع بين CVS و Aetna ... سيجعل الشركة أكثر تشابهًا مع أكبر منافس لـ Aetna في صناعة التأمين الصحي ، UnitedHealth."

الآثار السوقية المحتملة للصفقة

مقدمو الرعاية التقليديون تحت الضغط

لا يخفى على أحد أن أعمال المستشفى بدأت تتحول إلى سلعة وأن الوافدين غير التقليديين يقدمون خيارات جديدة. ينعكس هذا في عدد صفقات تمويل المشاريع المتعلقة بالرعاية الصحية ، والتي نمت بنسبة 200٪ بين عامي 2010 و 2014. غالبًا ما تركز العمليات الجديدة المعاد تصميمها على تقديم الرعاية للمريض ، وهو أمر جذاب عند مقارنته بأنظمة المستشفيات القديمة التي تخضع المرضى لفترات طويلة يحمل الهاتف ومواقف مزدحمة.

لذلك ، في محاولة لخفض الأقساط ، تهدف Aetna و CVS إلى تبسيط التمويل والتوصيل والرعاية - للحصول على العلاج في المستشفيات. تريد CVS و Aetna أن يتلقى المرضى الرعاية بشكل ملائم وفي الوقت المناسب (رعاية قائمة على القيمة) ، على عكس نظام الرسوم مقابل الخدمة الحالي ، الذي يحفز العلاج من حيث الحجم ويزيد من ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية. ليس من المستغرب أن تكون هذه ضربة للمستشفيات مثل Tenet Healthcare و HCA Holdings وأنظمة صحة المجتمع.

حتى تشارلي مارتن ، مستثمر سيئ السمعة في مجال الرعاية الصحية ، يعتقد أن المستشفيات محكوم عليها بالفشل إذا لم تعيد التفكير في نموذجها: "نصف الأعمال الموجودة هناك ستختفي ... ستكون هذه أزمة كما لم نشهدها من قبل. "

زيادة نشاط الاندماج

بعد ثلاثة أيام من إعلان Aetna و CVS ، اشترت UnitedHealth DaVita Medical Group) ، واستحوذت على عيادات 300 طبيب على مستوى البلاد ، مقابل 4.9 مليار دولار. سيؤدي هذا إلى توسيع وحدة Optum التابعة لشركة UnitedHealth ، والتي تضم بالفعل 30.000 طبيب في شبكتها. في الواقع ، أنفقت UnitedHealth 14 مليار دولار على صفقات في عام 2017 وحده ، واكتسبت الأصول وأثبتت ميزتها. ومع ذلك ، كانت استراتيجيتها هي القيام بعمليات استحواذ ذات حجم معقول ؛ كانت أكبر صفقة لها هي شرائها PBM Catamaran Corp مقابل 13 مليار دولار في عام 2015. هذا الرقم ليس ضئيلًا ، لكنه يتضاءل مقارنةً بعملية اندماج CVS-Aetna. وفقًا للبروفيسور كريج جارثويت من كلية Kellogg للإدارة ، من المثير للاهتمام أن شركات التأمين تدمج تقديم الرعاية في عملياتها ، على عكس الأنظمة الصحية الكبيرة مثل Kaiser Permanente ، التي كانت توجه الأعضاء إلى مستشفياتها وأطبائها.

التنويع المطرد هو إستراتيجية ناجحة لشركة UnitedHealth - اعتبارًا من أغسطس 2017 ، أثبت نموذجها المتنوع مرونة أكبر من منافسيها (انظر الرسم البياني أدناه).

كما ذكرنا سابقًا ، لطالما كانت UnitedHealth رائدة من حيث عمليات الاستحواذ الاستراتيجية. ومع ذلك ، فإن صفقة CVS-Aetna قد تسبب تأثيرًا مضاعفًا في الصناعة. إذا نجح الاندماج ، فسوف يترك Express Scripts باعتباره PBM الكبير المتبقي الوحيد غير المرتبط بشركة التأمين. يتكهن الكثيرون بأنه من المتوقع المزيد من الصفقات عبر الصناعات ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن البيئة الحالية تعزز الوظائف بشكل متزايد - سواء كانت رؤية الأطباء أو الجراحة أو الوصفات الطبية.

من غير الواضح كيف سيؤثر ذلك على اختيار المستهلك وتكاليفه

يعتقد بعض الخبراء أن CVS و Aetna سيوفران راحة أكبر للمستهلكين. أحد هؤلاء المؤمنين هو جيرالد كومينسكي ، مدير مركز جامعة كاليفورنيا لأبحاث السياسة الصحية. ويؤكد أنه ، "قد يكون الأمر مشابهًا لشراء شركة طيران لشركة تأجير سيارات ، لذا يمكنها تقديم صفقات شاملة لعملائها ... هذه خطوة جريئة من المرجح أن تفيد العملاء." بالطبع ، كانت القيادة في CVS و Aetna تقدم نفس التأكيدات - أن الدمج يمكنه تبسيط الأمور للمرضى وخفض التكاليف من الجيب: "أعتقد حقًا أن الناس مرتبكون ... إنهم يتجولون في النظام ، العديد من الأطباء قال مارك برتوليني ، الرئيس التنفيذي لشركة Aetna.

ومع ذلك ، يختلف الآخرون. يسلط بعض النقاد الضوء على حقيقة أن الرئيس التنفيذي لشركة Aetna المنتهية ولايته سوف يجني 500 مليون دولار إذا تم إغلاق الصفقة. يشعر البعض بالقلق من أن النظام الإيكولوجي للرعاية الصحية سوف يشبه الممالك المنعزلة حيث يتم حبس المستهلكين في أنظمة بيئية منفصلة من الصيدليات والأطباء وعيادات الرعاية الصحية اعتمادًا على مزود التأمين الخاص بهم. ونظرًا لأن الأفراد غالبًا ما يغيرون خطط التأمين ، يصر ب. يوافق جيرالد فريدمان ، الخبير الاقتصادي في مجال الرعاية الصحية بجامعة ماساتشوستس أمهيرست: "هذا ليس جيدًا للمستهلكين ... سيكونون محظوظين لأنهم لن يكونوا أسوأ حالًا." تؤدي إمكانية الاندماج للحد من المنافسة وبالتالي تقليل اختيار المستهلك إلى تكهنات حول ما إذا كانت وزارة العدل (DOJ) ستوقف الصفقة. على الرغم من اعتبار عمليات الدمج الرأسية تاريخياً أقل مقاومة للمنافسة من عمليات الدمج الأفقية ، إلا أن وزارة العدل في نوفمبر 2017 منعت الدمج الرأسي لشركة AT&T و Time Warner.

ومع ذلك ، يعتقد الخبير المالي في Toptal Jeffrey Mazer CFA ، JD ، أن الجمهور "لا ينبغي أن يكون قلقًا جدًا بشأنه. لقد تعلمنا جميعًا أن الاختيار جيد دائمًا ، ولكن مع الاقتصاد الحالي للرعاية الصحية ، ليس هذا هو الحال بالضرورة ... يمكنني أن أرى بعض القواعد المرفقة بالاندماج التي من شأنها أن تسمح لمقدمي الرعاية الصحية باختيار الصيدليات ، ولكن ليس أي شيء من شأنه أن يمنع ما تحاول Aetna و CVS القيام به ".

يزعم النقاد كذلك أن وفورات التكلفة التي تم الحصول عليها من صانعي الأدوية لن يتم تمريرها إلى العملاء ، والبقاء مع شركات التأمين أو PBMs ، تمامًا كما فعلت مع PBM Express Scripts وشركة التأمين Anthem. وكما جاء في مقال لصحيفة لوس أنجلوس تايمز ، "كان هذا يشبه الضباعين يلتقطان بعضهما البعض على قصاصات من الحيوانات البرية ؛ لم يتبق الكثير لأي نوع آخر بعد هذه المناوشات ".

خواطر فراق

قد لا تكون صفقة CVS-Aetna هي الأولى من نوعها ، لكنها بالتأكيد دليل على مشهد الرعاية الصحية المتغير. قد لا تكون ثورية ، لكنها رائعة. وبطبيعة الحال ، فإن ما إذا كان سيتم تحقيق رؤى خفض التكاليف التشغيلية ومساعدة المستهلك أم لا.

وكما قال ويليام بلومر ، الخبير المالي في Toptal ، "سيحدد الوقت من سيفوز هنا: المستهلك أو الشركة العملاقة . نأمل كلاهما. الخطوة الأولى هي إشراك جميع الموظفين البالغ عددهم 292500 موظف في خطة اللعبة ".