La crisis que se avecina en las comunidades de retiro de cuidados continuos (CCRC)

Resumen ejecutivo

Durante los últimos 50 años, las comunidades de retiro de cuidados continuos (CCRC, por sus siglas en inglés), patrocinadas principalmente por organizaciones religiosas y otras organizaciones sin fines de lucro, han ofrecido alojamiento para adultos mayores activos. Estos adultos suelen tener entre 70 y 80 años y pueden vivir de forma independiente una vez que se establezcan en sus nuevas residencias. Estas instalaciones están diseñadas para brindar cuidados progresivamente más intensivos, incluida la vida asistida, la enfermería y el cuidado de la memoria a medida que los residentes se vuelven cada vez más frágiles hacia el final de sus vidas.

Bajo una forma de contrato, generalmente conocida como Tipo A, muchas de estas instalaciones ofrecen una promesa suave de continuar brindando atención hasta la muerte, incluso después de que un residente determinado haya agotado sus recursos financieros personales. El precio de los contratos Tipo A generalmente incluye una tarifa de entrada inicial de seis cifras y tarifas mensuales continuas, que aumentan con la inflación pero no con el nivel de atención requerido por un residente en particular. La suposición implícita es que el operador de la instalación reservará una cantidad suficiente de efectivo de la tarifa de entrada para financiar sus obligaciones actuariales a largo plazo.

Como organizaciones sin fines de lucro religiosas o impulsadas por una misión, esta promesa de atención de por vida es coherente con los objetivos filantrópicos de los patrocinadores originales y los operadores actuales. En realidad, sin embargo, estas estructuras crean obligaciones de seguro de atención a largo plazo muy complejas que la mayoría de los operadores no suscriben adecuadamente y que la mayoría de los estados no regulan como los contratos de seguro que son. El resultado es que muchas instalaciones que emiten contratos Tipo A tienen reservas insuficientes, con poco o ningún capital disponible para cubrir la escasez inesperada de flujo de efectivo.

El primer objetivo de este artículo es comprender el riesgo sistémico que se avecina en las CCRC como resultado de estos productos de seguros poco regulados pero profundamente arraigados. El segundo es presentar una solución innovadora con respecto a cómo la industria podría salvar sus déficits de capital y reservas mediante la aplicación de conceptos y estructuras bien desarrollados de bonos contra catástrofes e hipotecas.

Breve introducción a las comunidades de retiro de cuidados continuos

Las comunidades de retiro de cuidado continuo son alternativas residenciales para personas mayores que ofrecen, bajo un solo contrato, una unidad de vida independiente (un apartamento o cabaña), servicios residenciales y acceso a una serie de servicios de cuidado a largo plazo que los residentes pueden necesitar según sus necesidades de salud. cambian con el tiempo.

Los CCRC comenzaron hace más de 75 años. En ese momento, principalmente organizaciones religiosas crearon estas comunidades benéficas para brindar atención de por vida a sus residentes mayores a cambio de prácticamente todos sus activos. Aunque estas instituciones sin fines de lucro siguen siendo propietarias y operan una gran cantidad de CCRC, desde entonces han ingresado al mercado una multitud de empresas con fines de lucro con instalaciones y servicios similares, pero sin las garantías de atención de por vida.

Un CCRC típico ofrece los siguientes servicios residenciales y de atención médica a sus residentes:

• Vivienda independiente que incluye comidas, actividades sociales, transporte programado, limpieza y mantenimiento;
• Acceso a médicos, medicamentos recetados y servicios de rehabilitación;
• Vivienda de apoyo y servicios de vivienda proporcionados en un hogar para adultos; un entorno de vivienda enriquecido; o una residencia de vida asistida; y
• Servicios de enfermería especializada y atención de la memoria para residentes que se enferman temporalmente o que requieren atención a largo plazo.

Tipos de contratos CCRC

Hay tres tipos básicos de contratos CCRC. Son los siguientes:

• Contratos de cuidado de vida o extendidos (Tipo A): Como el tipo de contrato más caro, la opción Tipo A ofrece vida asistida ilimitada y atención de enfermería especializada sin cargos adicionales. Este es el tipo de contrato que más a menudo incluye la promesa suave de mantener el nivel de atención hasta la muerte.
• Contratos modificados (Tipo B): Este tipo de contrato ofrece un conjunto fijo de servicios por un período de tiempo definido. Los contratos de tipo B suelen tener tarifas mensuales más bajas en relación con los de tipo A y ofrecen viviendas y servicios residenciales similares. Al vencimiento del contrato, los servicios pueden continuar según sea necesario, pero por una estructura de tarifas mensuales escaladas.
• Contratos de pago por servicio (Tipo C): Estos contratos a menudo requieren tarifas de inscripción inicial que son más bajas que las de los contratos de Tipo A y B, o que están completamente ausentes. Con los contratos Tipo C, se pueden proporcionar algunos o todos los mismos servicios y comodidades residenciales, pero los servicios de vida asistida y de enfermería especializada generalmente se pagan por día y a las tarifas más altas del mercado.

Riesgos actuariales integrados en CCRC

Tradicionalmente, las instalaciones de CCRC se han organizado y financiado principalmente como empresas de bienes raíces y servicios médicos, pero conceptualmente también incluyen múltiples productos de seguros implícitos, como obligaciones de cuidado a largo plazo y de tipo anualidad.

El desafío para la industria y la forma en que ha evolucionado es que estos productos de seguros implícitos no han sido suscritos actuarialmente, y los activos disponibles de los patrocinadores (operadores de CCRC) generalmente son insuficientes para dar cuenta de muchas de las obligaciones financieras a largo plazo que son inherentes a estos contratos. En cambio, los operadores confían en los altos flujos de efectivo actuales derivados de las tarifas de entrada, el fácil acceso a los mercados de bonos exentos de impuestos y la contabilidad GAAP de negocio en marcha para financiar sus operaciones y gastos de capital. Y desafortunadamente, lo hacen sin establecer reservas actuariales apropiadas para las obligaciones a largo plazo en las que han incurrido contractualmente o prometido en su literatura de marketing.

El resultado es que muchas de estas instalaciones son actuarialmente insolventes y corren un gran riesgo de quiebra en caso de que se produzcan incluso interrupciones moderadas basadas en el mercado en sus tarifas de entrada. Y dado que los tenedores de bonos generalmente tienen derechos de retención sobre todos los activos de las CCRC, incluidos los bienes inmuebles y las cuotas mensuales futuras, los residentes están cada vez más expuestos como la clase más vulnerable de acreedores no garantizados. A modo de ilustración, según los datos más recientes publicados por la Comisión de Acreditación de Instalaciones de Rehabilitación (CARF), el 25% inferior de los operadores que emiten contratos Tipo A:

• No pueden cubrir más del 23% del servicio de su deuda con los ingresos operativos continuos;
• Tener un flujo de caja operativo antes de las tarifas de entrada que sea negativo en al menos un 2,3 %; y
• Tener poca o ninguna equidad.

Además, muchos operadores de CCRC también han creado planes de tarifas de entrada reembolsables , aunque con precios de etiqueta más altos que las tarifas no reembolsables , que aumentan los flujos de efectivo del período actual a cambio de una promesa no garantizada de reembolsar la mayoría de las tarifas de entrada en algún momento en el futuro. . La condición más común bajo la cual se realizan estos reembolsos es en el momento de la muerte o salida de la instalación de un residente determinado. Sin embargo, el efectivo no cambia de manos hasta que un nuevo residente toma el lugar del anterior en la residencia y reemplaza la tarifa de entrada del anterior.

Respuestas actuariales y regulatorias

La comunidad actuarial es consciente de este problema, como lo demuestran varios artículos que se escribieron en los años 90. Pero dado el hecho de que la mayoría de estos operadores son organizaciones sin fines de lucro orientadas a la misión con poco acceso al capital social, y el hecho de que sus modelos operativos basados ​​en el flujo de efectivo se han mantenido razonablemente bien históricamente, se han realizado pocos cambios significativos en respuesta. Además, históricamente los reguladores se han centrado más en la calidad de la atención que en la salud financiera o la solvencia de los actores de la industria.

La buena noticia es que este patrón está comenzando a cambiar a medida que los baby boomers comienzan a jubilarse, y los nuevos participantes evalúan más de cerca la salud financiera y la posición de la industria. A modo de ilustración y en respuesta a varias quiebras recientes de alto perfil, en la sesión legislativa de Florida de 2017 se introdujo legislación que exige a los operadores mantener reservas actuariales para sus futuros pasivos incurridos. A pesar del vehemente rechazo de la industria a esta legislación, ha sido reintroducida para la próxima sesión. En este momento, parece haber una probabilidad razonable de que se realicen cambios para abordar el problema que se avecina.

El desafío obvio aquí, sin embargo, es que muy pocos de los operadores tienen o tienen acceso a capital suficiente para cumplir con un verdadero requisito de reserva actuarial, lo que nos lleva a la segunda parte de este artículo.

Una solución innovadora para atraer capital privado

Normas Contables y Regulatorias Vigentes

En ausencia de un patrimonio real o una reserva actuarial, la mayoría de los reguladores estatales exigen que los operadores tengan reservas (en efectivo) estatutarias, reportadas como días de efectivo disponible, en relación con los gastos operativos anuales. Algunos operadores también informan un índice de protección equivalente al efectivo sin restricciones dividido por el servicio de la deuda anual, y los PCGA no exigen que se registre un pasivo futuro si una estimación actuarial de esos pasivos es menor que el pasivo de ingresos diferidos que no es en efectivo registrado en el balance general. . Un extracto parafraseado de esta regla de contabilidad GAAP dice lo siguiente:

Por lo tanto, con base en estos requisitos, es posible que una entidad actuarialmente insolvente cumpla con los requisitos tanto GAAP como regulatorios de negocio en marcha con activos líquidos que son mucho más bajos de lo necesario para cumplir con las obligaciones a largo plazo sobre la base del valor presente. Cuando se combina con los datos de CARF que muestran una deuda a largo plazo que oscila entre el 47% y el 105% de la capitalización total (definida como activos netos no restringidos + deuda a largo plazo), la industria necesita una forma de acumular capital real mientras se mitiga el riesgo de los residentes de quiebra hasta que se pueda adquirir ese capital.

La solución: un bono de catástrofe modificado

La figura 1 anterior ilustra un concepto de cómo se podría utilizar una estructura de bonos de catástrofe modificada para socializar el riesgo de quiebra a corto plazo de cualquier operador individual, al mismo tiempo que se acumula capital para reemplazar el capital invertido a lo largo del tiempo.

Usando varios operadores para crear un ejemplo hipotético, esta estructura funcionaría de la siguiente manera:

1. Se recaudaría un fondo de renta fija de larga duración (LDFI) de instituciones y personas de alto patrimonio neto (HNW). Una compañía de seguros sería el patrocinador más probable de este fondo y actuaría como socio general del fondo.
2. La LDFI invertiría en una acción preferente de amortización (APS) emitida por un fideicomiso (ver CCRC Resident Trust arriba) establecido para el beneficio de los residentes. Estas acciones generarían una tasa de interés (por ejemplo, 9% - 12% anual) durante el plazo del contrato, que probablemente sea de 15 a 20 años.
3. El fideicomiso invertiría este efectivo con la compañía de seguros patrocinadora que entregaría un contrato de anualidad al fideicomiso a una tasa de interés de mercado (por ejemplo, 3% - 5%). Esta anualidad tendría el mismo plazo que el plazo esperado del APS.
4. Se requeriría que los residentes de CCRC paguen una prima, en el rango de 3% - 5% de las tarifas mensuales y de entrada actuales, al fideicomiso que:
   • Cubrir el saldo del costo de los intereses;
   • Acumular la reserva actuarial requerida; y
   • Pagar el capital del APS una vez cumplido el requisito de reserva actuarial.
5. El fideicomiso pagaría intereses únicamente a la APS mientras acumula capital equivalente a las reservas actuariales requeridas.
   • Este capital se acumularía a partir del exceso de primas y pagos de anualidades durante el período de interés solamente.
   • Una vez que el patrimonio del fideicomiso sea igual a la reserva actuarial requerida, cualquier excedente de efectivo por encima de los pagos de intereses se utilizaría para amortizar el APS hasta que el principal se pague por completo.
   • El modelo hipotético sugiere que el plazo del APS sería de aproximadamente 20 años, con una duración de aproximadamente 10 años.

supervisión estatal

La Oficina Estatal de Regulación de Seguros (OIR) se encargaría de monitorear el fideicomiso y los resultados operativos de cada CCRC cubierta. Si una CCRC en particular no puede cumplir con sus obligaciones de acreedor y al mismo tiempo brindar un nivel adecuado de atención a sus residentes, entonces la OIR estaría facultada para colocar la CCRC en administración judicial y nombrar un síndico bajo la supervisión del tribunal de quiebras. Luego, el fideicomiso se colocaría en "run-off", similar al seguro de bonos hipotecarios.

Este período de cancelación, en orden de prioridad, estaría diseñado para 1) proteger a los residentes por el resto de sus vidas, 2) pagar el capital y los intereses a los tenedores de bonos garantizados, 3) devolver el capital y los intereses a los inversionistas de APS en el fideicomiso de residentes de CCRC, y 4) pagar cualquier tarifa de entrada reembolsable acumulada a los residentes a medida que los fondos estén disponibles. El modelo hipotético indica que si la administración judicial ocurriera en el año cinco, los activos disponibles en el fideicomiso serían suficientes para lograr todos estos objetivos en el transcurso de un período de liquidación de 30 años. El siguiente párrafo detalla un ejemplo de un escenario hipotético de administración judicial para su beneficio.

Escenario hipotético de administración judicial

Este escenario de administración judicial se modeló hipotéticamente al final del quinto año de la emisión de APS utilizando los siguientes supuestos:

Operaciones CCRC (bajo un síndico designado por la OIR)

1. Los residentes permanecen en su lugar y la instalación continúa operando bajo la tarifa mensual existente y la estructura de primas de fideicomiso. Se permite que las tarifas aumenten con la inflación ya una tasa similar a la del pasado.
2. Las tarifas de entrada se reducen en un 50% como un incentivo del mercado para atraer nuevos residentes y permitir que la CCRC opere como un negocio en marcha. No se permitirían tarifas de inscripción reembolsables dado el perfil crediticio de la CCRC en suspensión de pagos.
   • Se supone que las tarifas de entrada crecerán un poco más rápido que la inflación a partir de esta base descontada hasta que alcancen los niveles del mercado en aproximadamente 20 años.
3. Con base en los estados de resultados compilados en el ejemplo hipotético, este nivel de financiamiento residente es suficiente para cubrir las operaciones y la depreciación del capital durante el período de administración judicial.
   • Se supone que el flujo de efectivo de las operaciones que equivale a la depreciación se reinvierte en gastos de capital para que las instalaciones no se deterioren durante el período de liquidación, pero no se permiten nuevas construcciones.

Apoyo de fideicomiso para residentes de CCRC y flujo de caja para acreedores

1. Los activos del fideicomiso residente de CCRC se ponen a disposición para respaldar las operaciones de CCRC (probablemente como garantía para una línea de crédito renovable) y para realizar pagos a los tenedores de bonos garantizados hasta que se haya devuelto el capital y los intereses.
   • Todos los pagos de intereses y/o capital a las acciones preferidas que se amortizan se suspenderían hasta que los tenedores de bonos hayan sido reembolsados ​​en su totalidad; y
   • El interés simple continuaría acumulándose en el APS.
2. Los activos del fideicomiso que estarán disponibles para hacer pagos a los tenedores de bonos incluirían:
   • Todos los pagos en efectivo de la anualidad que se compró con los ingresos de la inversión inicial de APS;
   • Todas las primas pagadas por los residentes; y
   • Todas las ganancias del capital acumulado en el fideicomiso.
3. Los tenedores de bonos acumularían intereses compuestos y se les pagaría el 100 % del flujo de efectivo de los activos del fideicomiso en cada año del período de liquidación hasta que los tenedores de bonos hayan recibido el 100 % de su capital e intereses acumulados. El ejemplo hipotético indica que los tenedores de bonos se recuperarían por completo después de aproximadamente 11 años de la administración judicial, lo cual es un resultado razonable dado el nivel de deuda y los términos reales de los bonos existentes.
4. Cuando se pague a los tenedores de bonos, los accionistas preferenciales que se amortizan recibirían el pago del flujo de efectivo del fideicomiso que se había pagado previamente a los tenedores de bonos. Según el escenario modelado, los inversionistas recibirían su principal y el interés simple acumulado aproximadamente en el año 22 de la sindicatura. Perderían aproximadamente el 35 % de su inversión debido a la disminución del valor temporal, pero este es un resultado razonable dado el alto nivel de interés pagadero sobre estos valores y la recuperación nominal total en esta situación de dificultad.
5. Cualquier tarifa de entrada reembolsable acordada contractualmente existente continuaría acumulándose sin intereses durante la administración judicial. Cuando se pague a los titulares de APS, estos reembolsos acumulados se pagarían en el orden en que se incurrieron. Los activos del fideicomiso serán suficientes para cumplir con estas obligaciones en aproximadamente el año 26 de la administración judicial. El valor real (a diferencia del valor nominal) habrá disminuido significativamente, pero dado que los residentes habrán estado protegidos de forma segura en su hogar sin interrupción durante el resto de sus vidas, este es un resultado razonable para los miembros de la familia que probablemente heredarán estos reembolsos
6. Cuando se realicen todos estos pagos, el fideicomiso continuará acumulando patrimonio hasta que se acumule una reserva actuarial apropiada. En ese momento, la administración judicial finalizará y las operaciones volverán a la organización sin fines de lucro (u otra organización identificada) como antes.

Beneficios de esta estructura regulatoria y administración judicial

El principal beneficio de esta estructura de administración judicial es que los residentes están protegidos en sus hogares e inversiones por el resto de su vida. Esto se logra bajo suposiciones de mercado razonables y sin ninguna contribución financiera extraordinaria del estado a través de Medicaid o cualquier otro tipo de programa fiscal. El beneficio adicional es que los tenedores de bonos garantizados están protegidos en sus inversiones para que las CCRC continúen teniendo acceso al mercado de préstamos garantizados.

Finalmente, los acreedores no garantizados que invirtieron en las acciones preferenciales amortizables y los herederos de los residentes que esperan honorarios reembolsables también pueden recuperar parte de su valor con el transcurso del tiempo. Estos resultados son materialmente mejores para todos los involucrados en relación con una presentación del Capítulo 11 en la que el único respaldo para los residentes es Medicaid, la seguridad de los tenedores de bonos tiene un valor dudoso en relación con el monto de la deuda y las tarifas reembolsables son una pérdida total. Todo esto está habilitado y depende de una estructura regulatoria que permite que el capital privado respalde a los CCRC a través de los fideicomisos de residentes de CCRC, como se describe anteriormente.

Cuestiones clave y medidas reglamentarias necesarias

Los problemas principales que deben resolverse son la selección adversa y el riesgo moral por parte de cada operador individual de CCRC y sus residentes asociados. Sin un mandato regulatorio, solo los CCRC más insolventes ingresarían al programa. Esto podría resolverse con relativa facilidad con reglas de seguros estatales que requirieran reservas actuariales documentadas, pero estas reglas tendrían que redactarse para permitir que las organizaciones sin fines de lucro utilicen una estructura de acciones preferentes de amortización con fines de lucro como se describe aquí. Dado que los fondos que compran el preferido estarían sujetos a impuestos sobre sus ganancias, esto no parecería ser un problema legislativo importante.

De manera similar, las primas pagadas por los residentes para financiar los fideicomisos deberían estructurarse de manera que los fondos no estén sujetos al riesgo crediticio del operador. Esto podría lograrse a través de pagos directos al fideicomiso, un arreglo de pago en cascada/caja de seguridad, o cualquier otro, pero una vez más, solo acompañado de las reglas apropiadas. Es probable que el monto de la prima deba estar sujeto a una revisión regulatoria para evitar abusos, pero siempre que esta revisión sea actuarial y basada en el mercado, la necesidad de capital es tan grande que es probable que se permita una fijación de precios racional.

La tarea más difícil sería redactar reglas para regir las acciones y el control institucional en caso de incumplimiento por parte de un operador de CCRC. El enfoque descrito aquí parecería lograr los resultados deseados al mismo tiempo que equilibra adecuadamente el interés de todas las partes, pero es probable que el debate sobre los detalles sea emotivo ya que los operadores actuales son principalmente organizaciones sin fines de lucro centradas en la misión.

Un paso importante en la creación de esta estructura sería trabajar en estrecha colaboración con las legislaturas estatales y los reguladores de seguros para definir las reglas que permitirían que el capital privado ayudara a resolver este problema de la manera más beneficiosa para los residentes al menor costo posible. Dada la legislación propuesta actual, Florida parecería ser un lugar ideal para comenzar esta discusión, y una vez que se establezca un modelo, Carolina del Norte y Maryland serían los próximos pasos lógicos dada su historia y las regulaciones actuales.

Conclusión

Millones de estadounidenses requerirán un nivel progresivo de atención durante los próximos 40 años. Las comunidades de jubilados de cuidados continuos ofrecen una excelente solución a este problema si pueden capitalizarse adecuadamente para cumplir con sus obligaciones financieras a largo plazo. La estructura de fideicomiso residente de CCRC descrita aquí puede ayudar a la industria a lograr ese objetivo y desbloqueará un valor financiero significativo para las aseguradoras patrocinadoras y sus inversores al brindar tanto al operador de CCRC como a sus residentes la seguridad y tranquilidad que deben esperar y merecer en el últimos años de sus vidas.