La crise imminente dans les communautés de retraités en soins continus (CCRC)

Résumé

Au cours des 50 dernières années, les communautés de retraite en soins continus (CCRC), principalement parrainées par des organisations confessionnelles et d'autres organisations à but non lucratif, ont proposé des logements pour les personnes âgées actives. Ces adultes ont généralement entre 70 et 80 ans et sont capables de vivre de manière autonome une fois installés dans leur nouvelle résidence. Ces établissements sont conçus pour fournir des soins de plus en plus intensifs, y compris des services d'aide à la vie autonome, des soins infirmiers et des soins de la mémoire, à mesure que les résidents deviennent de plus en plus fragiles vers la fin de leur vie.

Dans le cadre d'une forme de contrat, généralement appelée type A, bon nombre de ces établissements offrent une promesse douce de continuer à fournir des soins jusqu'à la mort, même après qu'un résident donné a épuisé ses ressources financières personnelles. Le prix des contrats de type A comprend généralement un droit d'entrée initial à six chiffres et des frais mensuels continus, qui augmentent avec l'inflation mais pas avec le niveau de soins requis par un résident en particulier. L'hypothèse implicite est que l'exploitant de l'établissement réservera un montant suffisant de liquidités provenant du droit d'entrée pour financer ses obligations actuarielles à long terme.

En tant qu'organisations à but non lucratif religieuses ou axées sur la mission, cette promesse de soins à vie est conforme aux objectifs philanthropiques des sponsors d'origine et des opérateurs actuels. En réalité, cependant, ces structures créent des obligations d'assurance dépendance très complexes que la plupart des opérateurs ne souscrivent pas correctement et que la plupart des États ne réglementent pas comme les contrats d'assurance qu'ils sont. Le résultat est que de nombreuses installations qui émettent des contrats de type A sont sous-réservées, avec peu ou pas de fonds propres disponibles pour couvrir les pénuries imprévues de trésorerie.

Comprendre le risque systémique imminent dans les CCRC en raison de ces produits d'assurance sous-réglementés mais profondément intégrés est le premier objectif de cet article. Son deuxième objectif est de présenter une solution novatrice sur la façon dont l'industrie pourrait combler ses déficits de capital et de réserves en appliquant des concepts et des structures bien développés d'obligations catastrophe et d'assurance hypothécaire.

Une brève introduction aux communautés de retraités en soins continus

Les communautés de soins continus pour retraités sont des alternatives résidentielles pour les personnes âgées qui offrent, en vertu d'un contrat unique, une unité de vie autonome (un appartement ou un chalet), des commodités résidentielles et l'accès à un continuum de services de soins de longue durée dont les résidents peuvent avoir besoin en fonction de leurs besoins de santé. change avec le temps.

Les CCRC ont vu le jour il y a plus de 75 ans. À cette époque, des organisations principalement religieuses ont créé ces communautés caritatives pour fournir des soins à vie à leurs résidents âgés en échange de la quasi-totalité de leurs actifs. Bien que ces institutions à but non lucratif continuent de posséder et d'exploiter un grand nombre de CCRC, une multitude d'entreprises à but lucratif sont depuis entrées sur le marché avec des installations et des services similaires, mais sans les garanties de soins à vie.

Un CCRC typique offre les services résidentiels et de soins de santé suivants à ses résidents :

• Logement indépendant comprenant les repas, les activités sociales, le transport prévu, l'entretien ménager et l'entretien ;
• Accès aux médecins, aux médicaments sur ordonnance et aux services de réadaptation ;
• Logement avec services de soutien et services de logement offerts dans un foyer pour adultes; un cadre d'habitation enrichi; ou une résidence-services ; et
• Services de soins infirmiers et de soins de la mémoire qualifiés pour les résidents qui tombent temporairement malades ou qui nécessitent des soins de longue durée.

Types de contrats CCRC

Il existe trois principaux types de contrats CCRC. Ils sont les suivants :

• Soins à vie ou contrats prolongés (type A) : en tant que type de contrat le plus cher, l'option de type A offre une assistance à domicile illimitée et des soins infirmiers qualifiés sans frais supplémentaires. C'est le type de contrat qui comprend le plus souvent la promesse douce de maintenir le niveau de soins jusqu'au décès.
• Contrats modifiés (Type B) : Ce type de contrat offre un ensemble fixe de services pour une période de temps définie. Les contrats de type B ont généralement des frais mensuels inférieurs par rapport au type A tout en offrant des logements et des équipements résidentiels similaires. À l'échéance du contrat, les services peuvent être poursuivis au besoin, mais moyennant une structure de frais mensuels majorés.
• Contrats de rémunération à l'acte (type C) : ces contrats exigent souvent des frais d'inscription initiaux inférieurs à ceux des contrats de type A et B, voire totalement absents. Avec les contrats de type C, certains ou tous les mêmes services et équipements résidentiels peuvent être fournis, mais les services d'aide à la vie autonome et de soins infirmiers qualifiés sont généralement payés à la journée et aux tarifs plus élevés du marché.

Risques actuariels intégrés aux CCRC

Traditionnellement, les établissements CCRC ont été organisés et financés principalement comme des sociétés immobilières et de services médicaux, mais conceptuellement, ils incluent également plusieurs produits d'assurance implicites, tels que les soins de longue durée et les obligations de type rente.

Le défi pour l'industrie et la façon dont elle a évolué est que ces produits d'assurance implicites n'ont pas été souscrits de manière actuarielle, et les actifs disponibles des promoteurs (opérateurs CCRC) sont généralement insuffisants pour tenir compte de bon nombre des obligations financières à long terme qui sont inhérents à ces contrats. Au lieu de cela, les opérateurs s'appuient sur des flux de trésorerie courants élevés provenant des frais d'entrée, d'un accès facile aux marchés obligataires exonérés d'impôt et d'une comptabilité GAAP en continuité pour financer leurs opérations et leurs dépenses en capital. Et malheureusement, ils le font sans constituer des réserves actuarielles appropriées pour les obligations à long terme qu'ils ont contractées contractuellement ou promises dans leur documentation commerciale.

Le résultat est que bon nombre de ces établissements sont insolvables sur le plan actuariel et courent un grand risque de faillite en cas de perturbations même modérées de leurs droits d'entrée fondées sur le marché. Et comme les détenteurs d'obligations ont généralement des privilèges de premier rang sur tous les actifs des CCRC, y compris l'immobilier et les futurs frais mensuels, les résidents sont de plus en plus exposés en tant que catégorie la plus vulnérable de créanciers chirographaires. A titre d'illustration, selon les dernières données publiées par la Commission d'Accréditation des Structures de Réadaptation (CARF), les 25% d'opérateurs les moins performants délivrant des contrats de type A :

• Sont incapables de couvrir plus de 23 % du service de leur dette à partir des revenus d'exploitation courants ;
• Avoir un cash-flow opérationnel avant droits d'entrée négatif d'au moins 2,3% ; et
• Avoir peu ou pas de fonds propres.

En outre, de nombreux opérateurs CCRC ont également créé des plans de frais d'entrée remboursables , bien que pour des prix plus élevés que les frais non remboursables , ce qui augmente les flux de trésorerie de la période en cours en échange d'une promesse non garantie de rembourser la plupart des frais d'entrée à un moment donné dans le futur. . La condition la plus courante dans laquelle ces remboursements sont effectués est au moment du décès ou du départ d'un résident donné de l'établissement. Cependant, aucun argent ne change de mains jusqu'à ce qu'un nouveau résident prenne la place du prieur à la résidence et remplace le droit d'entrée de l'ancien.

Réponses actuarielles et réglementaires

La communauté actuarielle est consciente de ce problème, comme en témoignent un certain nombre d'articles rédigés dans les années 90. Mais étant donné que la plupart de ces opérateurs sont des organisations à but non lucratif axées sur la mission avec peu d'accès aux capitaux propres, et le fait que leurs modèles d'exploitation basés sur les flux de trésorerie ont raisonnablement bien résisté historiquement, peu de changements significatifs ont été apportés en réponse. De plus, les régulateurs se sont historiquement davantage concentrés sur la qualité des soins que sur la santé financière ou la solvabilité des acteurs de l'industrie.

La bonne nouvelle est que cette tendance commence à changer à mesure que les baby-boomers commencent à prendre leur retraite, et que la santé financière et la position de l'industrie sont évaluées de plus près par les nouveaux participants. À titre d'illustration et en réponse à plusieurs faillites récentes et très médiatisées, une législation a été introduite lors de la session législative de Floride en 2017, obligeant les opérateurs à détenir des réserves actuarielles pour leurs engagements futurs. Malgré le rejet véhément de l'industrie de cette législation, elle a été réintroduite pour la prochaine session. À ce stade, il semble y avoir une probabilité raisonnable que des changements soient apportés pour résoudre le problème imminent.

Le défi évident ici, cependant, est que très peu d'opérateurs disposent ou ont accès à un capital suffisant pour se conformer à une véritable exigence de réserve actuarielle, ce qui nous amène à la deuxième partie de cet article.

Une solution innovante pour attirer les capitaux privés

Normes comptables et réglementaires actuelles

En l'absence de véritables fonds propres ou d'une réserve actuarielle, la plupart des régulateurs d'État exigent des opérateurs qu'ils aient des réserves statutaires (en espèces), déclarées en jours de trésorerie, par rapport aux dépenses d'exploitation annuelles. Certains opérateurs déclarent également un ratio de coussin égal à la trésorerie non affectée divisée par le service annuel de la dette, et les PCGR n'exigent pas la comptabilisation d'un passif futur si une estimation actuarielle de ces passifs est inférieure au passif de revenus différés hors trésorerie enregistré au bilan. . Un extrait paraphrasé de cette règle comptable GAAP se lit comme suit :

Ainsi, sur la base de ces exigences, il est possible pour une entité actuariellement insolvable de respecter à la fois les PCGR et les exigences réglementaires de continuité d'exploitation avec des actifs liquides bien inférieurs à ce qui est nécessaire pour répondre aux obligations à long terme sur la base de la valeur actualisée. Lorsqu'il est couplé avec les données de CARF montrant une dette à long terme qui varie entre 47% et 105% de la capitalisation totale (définie comme l'actif net sans restriction + la dette à long terme), l'industrie a besoin d'un moyen d'accumuler des capitaux propres réels tout en atténuant le risque des résidents de faillite jusqu'à ce que ce capital puisse être acquis.

La solution : une obligation catastrophe modifiée

La figure 1 ci-dessus illustre un concept de la manière dont une structure d'obligations catastrophe modifiée pourrait être utilisée pour socialiser le risque de faillite à court terme de tout opérateur individuel, tout en accumulant du capital pour remplacer le capital investi au fil du temps.

En utilisant plusieurs opérateurs pour créer un exemple hypothétique, cette structure fonctionnerait comme suit :

1. Un fonds à revenu fixe de longue durée (LDFI) serait levé auprès d'institutions et de particuliers fortunés (HNW). Une compagnie d'assurance serait le sponsor le plus probable de ce fonds et agirait en tant que commandité du fonds.
2. Le LDFI investirait dans une action privilégiée amortissable (APS) émise par une fiducie (voir CCRC Resident Trust ci-dessus) établie au profit des résidents. Ces actions rapporteraient un taux d'intérêt (par exemple, 9 % à 12 % par an) pendant toute la durée du contrat, qui devrait être de 15 à 20 ans.
3. La fiducie investirait ces liquidités auprès de la compagnie d'assurance parrain qui fournirait un contrat de rente à la fiducie à un taux d'intérêt du marché (par exemple, 3 % à 5 %). Cette rente aurait la même durée que la durée prévue de l'APS.
4. Les résidents du CCRC seraient tenus de payer une prime, de l'ordre de 3 % à 5 % des frais d'entrée et des frais mensuels actuels, à la fiducie qui :
   • Couvrir le solde des frais d'intérêts;
   • Accumuler la réserve actuarielle requise ; et
   • Remboursez le principal de l'APS une fois que l'exigence de réserve actuarielle a été satisfaite.
5. La fiducie paierait des intérêts uniquement à l'APS pendant qu'elle accumule des capitaux propres égaux aux réserves actuarielles requises.
   • Ce capital s'accumulerait à partir de l'excédent des primes et des paiements de rente pendant la période d'intérêt seulement.
   • Une fois que les capitaux propres de la fiducie sont égaux à la réserve actuarielle requise, tout excédent de trésorerie au-dessus des paiements d'intérêts serait utilisé pour amortir l'APS jusqu'à ce que le principal soit entièrement remboursé.
   • Le modèle hypothétique suggère que la durée de l'APS serait d'environ 20 ans, avec une durée d'environ 10 ans.

Surveillance de l'État

L'Office national de réglementation des assurances (OIR) serait chargé de surveiller la confiance et les résultats d'exploitation de chaque CCRC couverte. Si une CCRC particulière n'est pas en mesure de remplir ses obligations de créancier tout en fournissant un niveau de soins adéquat à ses résidents, l'OIR serait alors habilité à placer la CCRC sous séquestre et à nommer un séquestre sous la supervision du tribunal des faillites. La fiducie serait alors placée en « ruissellement », similaire à l'assurance des obligations hypothécaires.

Cette période de liquidation serait, par ordre de priorité, conçue pour 1) protéger les résidents jusqu'à la fin de leur vie, 2) payer le principal et les intérêts aux obligataires garantis, 3) rembourser le principal et les intérêts aux investisseurs APS dans le Fiducie résidente CCRC, et 4) payer tous les frais d'entrée remboursables accumulés aux résidents au fur et à mesure que les fonds deviennent disponibles. Le modèle hypothétique indique que si la mise sous séquestre devait avoir lieu à la cinquième année, les actifs disponibles dans la fiducie seraient suffisants pour atteindre tous ces objectifs au cours d'une période de liquidation de 30 ans. Le paragraphe suivant détaille un exemple d'un scénario de mise sous séquestre hypothétique à votre avantage.

Scénario hypothétique de mise sous séquestre

Ce scénario de mise sous séquestre a été modélisé hypothétiquement à la fin de la cinquième année d'émission de l'APS en utilisant les hypothèses suivantes :

Opérations CCRC (sous la direction d'un séquestre nommé par l'OIR)

1. Les résidents restent sur place et l'établissement continue de fonctionner selon la structure actuelle des frais mensuels et des primes de fiducie. Les frais sont autorisés à augmenter avec l'inflation et à un rythme similaire à celui du passé.
2. Les droits d'entrée sont réduits de 50 % afin d'inciter le marché à attirer de nouveaux résidents et à permettre à la CCRC de fonctionner comme une entreprise en activité. Les frais d'inscription remboursables ne seraient pas autorisés étant donné le profil de crédit de la CCRC sous séquestre.
   • Les droits d'entrée sont supposés croître légèrement plus vite que l'inflation à partir de cette base actualisée jusqu'à ce qu'ils atteignent les niveaux du marché dans environ 20 ans.
3. Sur la base des déclarations de revenus compilées dans l'exemple hypothétique, ce niveau de financement résident est suffisant pour couvrir les opérations et l'amortissement du capital tout au long de la période de mise sous séquestre.
   • Les flux de trésorerie provenant de l'exploitation qui sont égaux à l'amortissement sont supposés être réinvestis dans les dépenses en capital afin que les installations ne se détériorent pas tout au long de la période de liquidation, mais aucune nouvelle construction n'est autorisée.

Soutien aux fiducies résidentes de la CCRC et flux de trésorerie aux créanciers

1. Les actifs de la fiducie résidente de la CCRC sont mis à disposition pour soutenir les opérations de la CCRC (probablement en tant que garantie d'une ligne de crédit renouvelable) et pour effectuer des paiements aux détenteurs d'obligations garanties jusqu'à ce que leur principal et leurs intérêts aient été remboursés.
   • Tous les paiements d'intérêts et/ou de principal aux actions privilégiées amorties seraient interrompus jusqu'à ce que les obligataires soient entièrement remboursés ; et
   • Les intérêts simples continueraient de courir sur l'APS.
2. Les actifs de la fiducie qui seront mis à disposition pour effectuer des paiements aux détenteurs d'obligations comprendraient :
   • Tous les paiements en espèces de la rente qui a été achetée avec le produit de l'investissement initial de l'APS ;
   • Toutes les primes payées par les résidents ; et
   • Tous les revenus du capital accumulé dans la fiducie.
3. Les détenteurs d'obligations accumuleraient des intérêts composés et recevraient 100 % des flux de trésorerie provenant des actifs de la fiducie chaque année de la période de liquidation jusqu'à ce que les détenteurs d'obligations aient reçu 100 % de leur principal et des intérêts courus. L'exemple hypothétique indique que les détenteurs d'obligations seraient complètement rétablis après environ 11 ans de mise sous séquestre, ce qui est un résultat raisonnable compte tenu du niveau d'endettement et des conditions réelles des obligations existantes.
4. Lorsque les obligataires sont payés, les actionnaires privilégiés amortissables seraient payés à partir des flux de trésorerie de la fiducie qui avaient été précédemment versés aux obligataires. Selon le scénario modélisé, les investisseurs recevraient leur principal et les intérêts simples courus environ la 22e année de la mise sous séquestre. Ils perdraient environ 35 % de leur investissement en raison de la baisse de la valeur temps, mais il s'agit d'un résultat raisonnable compte tenu du niveau élevé des intérêts payables sur ces titres et de la reprise nominale complète dans cette situation de détresse.
5. Tous les frais d'entrée existants, convenus contractuellement et remboursables continueraient de s'accumuler sans intérêt pendant la mise sous séquestre. Lorsque les détenteurs d'APS sont payés, ces remboursements accumulés seraient payés dans l'ordre dans lequel ils ont été engagés. Les actifs de la fiducie seront suffisants pour répondre à ces obligations au cours de la 26e année environ de la mise sous séquestre. La valeur réelle (par opposition à la valeur nominale) aura considérablement diminué, mais puisque les résidents auront été protégés en toute sécurité dans leur maison sans interruption tout au long de leur vie, il s'agit d'un résultat raisonnable pour les membres de la famille qui sont susceptibles d'hériter de ces remboursements.
6. Une fois tous ces paiements effectués, la fiducie continuera alors d'accumuler des capitaux propres jusqu'à ce qu'une réserve actuarielle appropriée soit accumulée. À ce stade, la mise sous séquestre prendra fin et les opérations reviendront à l'organisation à but non lucratif (ou à une autre organisation identifiée) comme auparavant.

Avantages de cette structure réglementaire et de la mise sous séquestre

Le principal avantage de cette structure de mise sous séquestre est que les résidents sont protégés dans leurs maisons et leurs investissements pour le reste de leur vie. Ceci est accompli selon des hypothèses de marché raisonnables et sans aucune contribution financière extraordinaire de l'État par le biais de Medicaid ou de tout autre type de programme fiscal. L'avantage supplémentaire est que les détenteurs d'obligations garanties sont protégés dans leurs investissements afin que les CCRC continuent d'avoir accès au marché des prêts garantis.

Enfin, les créanciers chirographaires qui ont investi dans les actions privilégiées amortissables et les héritiers des résidents qui s'attendent à des frais remboursables peuvent également récupérer une partie de leur valeur au fil du temps. Ces résultats sont sensiblement meilleurs pour toutes les personnes impliquées par rapport à un dépôt au chapitre 11 dans lequel le seul filet de sécurité pour les résidents est Medicaid, la sécurité des détenteurs d'obligations est d'une valeur douteuse par rapport au montant de la dette et les frais remboursables sont une perte totale. Tout cela est rendu possible par et dépend d'une structure réglementaire qui permet aux capitaux privés de soutenir les CCRC par le biais des fiducies résidentes des CCRC, comme indiqué ci-dessus.

Principaux problèmes et mesures réglementaires requises

Les principaux problèmes qui doivent être résolus sont la sélection adverse et l'aléa moral de la part de chaque exploitant de CCRC et de ses résidents associés. Sans mandat réglementaire, seules les CCRC les plus insolvables entreraient dans le programme. Cela pourrait être résolu relativement facilement avec des règles d'assurance d'État qui exigeaient des réserves actuarielles documentées, mais ces règles devraient être rédigées pour permettre aux organisations à but non lucratif d'utiliser une structure d'actions privilégiées amortissables à but lucratif, comme indiqué ici. Étant donné que les fonds qui achètent les actions privilégiées seraient imposables sur leurs revenus, cela ne semblerait pas être une question législative importante.

De même, les primes payées par les résidents pour financer les fiducies devraient être structurées de manière à ce que les fonds ne soient pas soumis au risque de crédit de l'opérateur. Cela pourrait être accompli soit par des paiements directs à la fiducie, soit par un arrangement de paiement en cascade/cascade, ou tout autre, mais encore une fois uniquement accompagné de règles appropriées. Le montant de la prime devrait probablement être soumis à un examen réglementaire pour éviter les abus, mais tant que cet examen était actuariel et fondé sur le marché, le besoin en capital est si important qu'une tarification rationnelle sera probablement autorisée.

La tâche la plus difficile serait d'écrire des règles pour régir les actions et le contrôle institutionnel en cas de défaillance d'un opérateur CCRC. L'approche décrite ici semblerait atteindre les résultats souhaités tout en équilibrant de manière appropriée les intérêts de toutes les parties, mais le débat sur les détails est susceptible d'être émotionnel puisque les opérateurs actuels sont principalement des organisations à but non lucratif axées sur la mission.

Une étape importante dans la création de cette structure serait de travailler en étroite collaboration avec les législatures des États et les régulateurs des assurances pour définir les règles qui permettraient aux capitaux privés d'aider à résoudre ce problème de la manière la plus avantageuse pour les résidents au coût le plus bas possible. Compte tenu de la législation proposée actuelle, la Floride semble être un endroit idéal pour entamer cette discussion, et une fois qu'un modèle est en place, la Caroline du Nord et le Maryland seraient les prochaines étapes logiques compte tenu de leur histoire et de la réglementation actuelle.

Conclusion

Des millions d'Américains auront besoin d'un niveau progressif de soins au cours des 40 prochaines années. Les communautés de retraite de soins continus offrent une excellente solution à ce problème si elles peuvent être correctement capitalisées pour répondre à leurs obligations financières à long terme. La structure de fiducie résidente CCRC décrite ici peut aider l'industrie à atteindre cet objectif et débloquera une valeur financière significative pour les assureurs parrains et leurs investisseurs en offrant à la fois à l'opérateur CCRC et à leurs résidents la sécurité et la tranquillité d'esprit qu'ils devraient attendre et mériter dans le dernières années de leur vie.