持續護理退休社區 (CCRCs) 中迫在眉睫的危機

執行摘要

在過去的 50 年裡，主要由信仰組織和其他非營利組織贊助的持續護理退休社區 (CCRC) 為活躍的老年人提供了生活設施。 這些成年人的年齡通常在 70 多歲到 80 歲出頭，一旦安頓下來，他們就能夠獨立生活。 這些設施旨在提供越來越多的重症監護，包括輔助生活、護理和記憶護理，因為居民在臨終時變得越來越虛弱。

根據一種合同形式（通常稱為 A 類合同），這些設施中的許多都提供了一個軟承諾，即繼續提供護理直至死亡，即使在給定的居民已經用盡了他/她的個人財務資源之後。 A 類合同的價格通常包括六位數的初始入場費和持續的月費，這些費用會隨著通貨膨脹而增長，但不會隨著任何特定居民所需的護理水平而增長。 隱含的假設是設施運營商將從入場費中保留足夠數量的現金，以資助其長期精算義務。

作為宗教或使命驅動的非營利組織，這種終生關懷承諾與原始贊助商和當前運營商的慈善目標一致。 然而，在現實中，這些結構產生了高度複雜的長期護理保險義務，大多數運營商沒有正確承保，大多數州也沒有像保險合同那樣對其進行監管。 結果是，許多發行 A 類合同的設施儲備不足，幾乎沒有或沒有可用的股權來彌補現金流的意外短缺。

了解由於這些監管不足但深度嵌入的保險產品而在 CCRC 中迫在眉睫的系統性風險是本文的第一個目標。 第二個是提出一個創新的解決方案，說明該行業如何通過應用完善的巨災債券和抵押保險概念和結構來彌補其資本和儲備短缺。

繼續護理退休社區的簡短入門

持續護理退休社區是老年人的居住選擇，根據單一合同提供獨立的居住單元（公寓或小屋）、居住設施，以及居民可能需要的連續長期護理服務，以滿足他們的健康需求隨著時間的推移而變化。

CCRCs 在 75 年前就開始了。 當時，主要是宗教組織創建了這些慈善社區，為他們的老年居民提供終身護理，以換取他們幾乎所有的資產。 儘管這些非營利機構繼續擁有和經營大量 CCRC，但許多營利性公司已經進入市場，提供類似的設施和服務，但沒有終身護理保證。

典型的 CCRC 為其居民提供以下住宿和醫療保健服務：

• 獨立住房，包括膳食、社交活動、定期交通、家政和維護；
• 獲得醫生、處方藥和康復服務；
• 成人之家提供的支持性住房和住房服務； 豐富的住房環境； 或輔助生活住宅； 和
• 為暫時生病或需要長期護理的居民提供專業的護理和記憶護理服務。

CCRC 合約的類型

CCRC合約有三種基本類型。 它們如下：

• 生活護理或延長合同（A 類）：作為最昂貴的合同類型，A 類選項提供無限制的輔助生活和熟練護理，無需額外費用。 這是一種合同類型，通常包括保持護理水平直至死亡的軟承諾。
• 修改後的合同（B 類）：此合同類型在定義的時間段內提供一組固定的服務。 B 類合同的月費通常低於 A 類合同，同時提供類似的住房和居住設施。 在合同到期時，可以根據需要繼續提供服務，但每月收費結構會有所增加。
• 按服務收費合同（C 類）：這些合同通常要求初始註冊費低於 A 類和 B 類合同的費用，或者完全沒有。 使用 C 類合同，可以提供部分或全部相同的住宿服務和便利設施，但輔助生活和熟練護理服務通常按每日津貼和更高的市場費率支付。

CCRC 中的精算風險

傳統上，CCRC 設施主要作為房地產和醫療服務公司進行組織和融資，但在概念上還包括多種隱性保險產品，例如長期護理和年金類型的義務。

該行業面臨的挑戰及其發展方式是，這些隱含保險產品尚未經過精算承保，而保薦人（CCRC 運營商）的可用資產通常不足以承擔許多長期財務義務這些合同所固有的。 相反，運營商依靠來自入場費的高流動現金流、隨時進入免稅債券市場的機會以及持續經營的 GAAP 會計來為其運營和資本支出提供資金。 不幸的是，他們這樣做並沒有為他們在合同中或在營銷資料中承諾的長期義務建立適當的精算準備金。

結果是，這些設施中的許多在精算上都資不抵債，並且即使在基於市場的適度干擾其入場費的情況下也有很大的破產風險。 由於債券持有人通常對 CCRC 的所有資產（包括房地產和未來月費）擁有優先留置權，因此居民越來越暴露為最脆弱的無擔保債權人類別。 舉例來說，根據康復設施認證委員會 (CARF) 發布的最新數據，在簽發 A 類合同的運營商中排名最低的 25%：

• 無法從持續的營業收入中支付超過 23% 的償債費用；
• 在入場費之前的運營現金流至少為負 2.3%； 和
• 很少或沒有股權。

此外，許多 CCRC 運營商還制定了可退還的入場費計劃，儘管標價高於不可退還的費用，這增加了當期現金流，以換取在未來某個時間退還大部分入場費的無擔保承諾。 . 進行這些退款的最常見情況是在特定居民死亡或離開設施時。 但是，在新的居民在住所取代之前的居民並取代前者的入場費之前，不會有現金轉手。

精算和監管回應

精算界已經意識到了這個問題，許多 90 年代寫的論文證明了這一點。 但鑑於這些運營商中的大多數都是以使命為導向的非營利組織，幾乎無法獲得股權資本，而且他們基於現金流的運營模式在歷史上一直保持得相當好，因此幾乎沒有做出有意義的改變作為回應。 此外，監管機構歷來更關注醫療質量，而不是行業參與者的財務狀況或償付能力。

好消息是，隨著嬰兒潮一代開始退休，這種模式開始發生變化，新參與者對行業的財務狀況和地位進行了更密切的評估。 舉例來說，為了應對最近幾起備受矚目的破產案，佛羅里達州 2017 年立法會議引入了立法，要求運營商為其未來發生的負債持有精算準備金。 儘管該行業強烈反對這項立法，但它已在下屆會議上重新引入。 在這個時刻，似乎有合理的可能性會做出改變以解決迫在眉睫的問題。

然而，這裡明顯的挑戰是，很少有運營商擁有或能夠獲得足夠的資本來滿足真正的精算準備金要求，這將我們帶到本文的第二部分。

吸引私人資本的創新解決方案

當前的會計和監管標準

在沒有真實權益或精算準備金的情況下，大多數州監管機構要求運營商擁有法定（現金）準備金，以手頭現金天數報告，與年度運營費用相關。 一些運營商還報告緩衝比率等於非限制性現金除以年度償債，如果這些負債的精算估計低於資產負債表上記錄的非現金遞延收入負債，GAAP 不要求記錄未來負債. 該 GAAP 會計規則的解釋摘錄如下：

因此，基於這些要求，精算上無力償債的實體有可能以遠低於在現值基礎上履行長期義務所需的流動資產同時滿足 GAAP 和監管持續經營要求。 再加上 CARF 的數據顯示長期債務佔總資本的 47% 至 105%（定義為不受限制的淨資產 + 長期債務），該行業需要一種在降低居民風險的同時積累實際權益的方法直到獲得資本為止。

解決方案：修改後的巨災債券

上面的圖 1 說明了一個概念，即修改後的巨災債券結構如何用於社會化任何個體運營商的近期破產風險，同時隨著時間的推移積累資本以替代投資資本。

使用多個運算符創建一個假設示例，此結構將按如下方式工作：

1. 長期固定收益基金(LDFI) 將從機構和高淨值 (HNW) 個人籌集。 保險公司最有可能成為該基金的發起人，並擔任該基金的普通合夥人。
2. LDFI 將投資於為居民利益而設立的信託（見上文 CCRC 居民信託）發行的攤銷優先股(APS)。 這些股份將在合同期限內產生一定的利率（例如，每年 9% - 12%），合同期限可能為 15 - 20 年。
3. 信託會將這筆現金投資於保薦保險公司，後者將以市場利率（例如，3% - 5%）向信託交付年金合同。 該年金的期限與 APS 的預期期限相同。
4. CCRC 居民將被要求向信託支付溢價，範圍為當前入場費和月費的 3% 至 5%，該信託將：
   • 支付利息成本的餘額；
   • 累積所需的精算準備金； 和
   • 一旦達到精算準備金要求，就償還 APS 本金。
5. 該信託在積累等於所需精算準備金的權益時，只會向 APS 支付利息。
   • 該權益將在只付息期間從超額保費和年金支付中累積。
   • 一旦信託的權益等於所需的精算準備金，超過利息支付的任何超額現金將用於攤銷 APS，直到本金全部償還。
   • 假設模型表明，APS 的期限約為 20 年，持續時間約為 10 年。

國家監督

州保險監管辦公室 (OIR) 將負責監督每個承保 CCRC 的信託和運營結果。 如果任何特定的 CCRC 無法履行其債權人義務，同時也無法為其居民提供足夠標準的照顧，那麼 OIR 將有權將 CCRC 置於破產管理機構的監督下並指定接管人。 然後，信託將被置於“徑流”中，類似於抵押債券保險。

這個決勝期將按優先順序設計，以 1）在居民的餘生中保護居民，2）向有擔保債券持有人支付本金和利息，3）向 APS 投資者返還本金和利息。 CCRC 居民信託，以及 4) 在資金可用時向居民支付任何累積的可退還入場費。 假設模型表明，如果在第 5 年發生接管，信託中可用的資產將足以在 30 年的決算期內實現所有這些目標。 下一段詳細介紹了一個假設的接管情景示例，以使您受益。

假設的接管情景

在 APS 發行的第五年末，使用以下假設對這種接管情景進行了假設性建模：

CCRC 操作（在 OIR 指定的接管人下）

1. 居民留在原地，該設施繼續在現有的月費和信託保費結構下運營。 允許費用隨著通貨膨脹而上漲，並以與過去相似的速度上漲。
2. 作為吸引新居民並允許 CCRC 持續經營的市場誘因，入場費降低了 50%。 鑑於 CCRC 在接管中的信用狀況，不允許退還入場費。
   • 假設入場費從這個折扣基數增長略快於通貨膨脹，直到它們在大約 20 年內達到市場水平。
3. 根據假設示例中編制的損益表，這一水平的居民資金足以支付整個接管期間的運營和資本折舊。
   • 假設等於折舊的運營現金流再投資於資本支出，以使設施在整個淘汰期內不會惡化，但不允許新建。

CCRC 居民信託支持和債權人現金流

1. CCRC 居民信託資產可用於支持 CCRC 的運營（可能作為循環信用額度的擔保）並向有擔保的債券持有人付款，直到他們的本金和利息被歸還。
   • 在債券持有人全額償還之前，將停止向攤銷優先股支付所有利息和/或本金； 和
   • 單利將繼續在 APS 上累積。
2. 可用於支付債券持有人款項的信託資產包括：
   • 用初始 APS 投資收益購買的年金的所有現金支付；
   • 居民支付的所有保費； 和
   • 來自信託中累積資本的所有收益。
3. 債券持有人將累積複利，並在截止期的每一年從信託資產中獲得 100% 的現金流，直到債券持有人收到 100% 的本金和應計利息。 假設的例子表明，債券持有人將在大約 11 年的接管後完全康復，考慮到債務水平和現有債券的實際條款，這是一個合理的結果。
4. 當債券持有人得到支付時，攤銷的優先股股東將從之前支付給債券持有人的信託現金流中得到支付。 在模擬情景下，投資者將在接管的大約第 22 年收到他們的本金和應計利息。 由於時間價值下降，他們將損失大約 35% 的投資，但鑑於這些證券的高水平應付利息以及在這種困境情況下名義上的全部恢復，這是一個合理的結果。
5. 任何現有的、合同約定的、可退還的入場費將在接管期間繼續免息累積。 當支付給 APS 持有人時，這些累積的退款將按照它們發生的順序支付。 信託資產將足以在接管的大約第 26 年履行這些義務。 實際價值（相對於名義價值）將顯著下降，但由於居民在家中受到安全保護，在他們的生活平衡中不會受到干擾，這對於可能繼承這些資產的家庭成員來說是一個合理的結果退款。
6. 支付所有這些款項後，信託將繼續積累權益，直到積累適當的精算準備金。 屆時，接管將結束，運營將像以前一樣恢復到非營利組織（或其他確定的組織）。

這種監管結構和接管的好處

這種接管結構的主要好處是居民在他們的餘生中在他們的家中和投資中受到保護。 這是在合理的市場假設下完成的，並且沒有國家通過 Medicaid 或任何其他類型的財政計劃提供任何特別的財政捐助。 額外的好處是擔保債券持有人的投資受到保護，因此 CCRC 將繼續進入擔保貸款市場。

最後，投資於攤銷優先股的無擔保債權人和期望可退還費用的居民繼承人也能夠隨著時間的推移重新獲得部分價值。 相對於第 11 章的備案，這些結果對所有相關人員來說要好得多，在第 11 章備案中，居民的唯一支持是醫療補助，債券持有人的證券相對於債務金額而言價值可疑，可退還的費用是全損。 所有這一切都是由允許私人資本通過上述 CCRC 居民信託支持 CCRC 的監管結構實現的，並依賴於監管結構。

關鍵問題和所需的監管行動

必須解決的主要問題是每個 CCRC 運營商及其相關居民的逆向選擇和道德風險。 如果沒有監管授權，只有資不抵債的 CCRC 才會進入該計劃。 這可以通過需要記錄精算準備金的州保險規則相對容易地解決，但必須編寫這些規則以允許非營利組織使用此處概述的營利性攤銷優先股結構。 由於購買優先股的基金將對其收入徵稅，這似乎不是一個重大的立法問題。

同樣，居民為資助信託支付的保費也需要進行結構化，以使資金不受運營商信用風險的影響。 這可以通過直接向信託付款、密碼箱/瀑布式付款安排或任何其他方式來實現，但同樣只能伴隨適當的規則。 保費金額可能需要接受監管審查以防止濫用，但只要審查是精算和基於市場的，資本需求如此之大，可能允許合理定價。

更困難的任務是編寫規則以在 CCRC 運營商違約的情況下管理行動和機構控制。 此處概述的方法似乎可以在適當平衡各方利益的同時實現預期的結果，但由於當前的運營商主要是以使命為中心的非營利組織，因此關於具體細節的辯論可能會令人情緒激動。

創建這種結構的一個重要步驟是與州立法機構和保險監管機構密切合作，確定允許私人資本以對居民最有利的方式以盡可能低的成本幫助解決這一問題的規則。 鑑於目前擬議的立法，佛羅里達州似乎是開始討論的理想地點，一旦模型到位，考慮到它們的歷史和現行法規，北卡羅來納州和馬里蘭州將是合乎邏輯的下一步。

結論

在接下來的 40 年裡，數以百萬計的美國人將需要漸進式的護理水平。 如果能夠適當地資本化以履行其長期財務義務，則持續護理退休社區可為該問題提供出色的解決方案。 此處描述的 CCRC 居民信託結構可以幫助行業實現這一目標，並將通過為 CCRC 運營商及其居民提供他們在他們生命的最後幾年。